如何应对带状疱疹后神经痛?

2018-08-08 16:16 来源:丁香园 作者:liud
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约 5%~30% 的带状疱疹患者会并发带状疱疹后神经痛(PHN),我国约有 400 万 PHN 患者。30%~50% 的患者疼痛持续超过 1 年,部分病程可达 10 年或更长。严重影响患者生活质量和预后。

据统计,约 50% 的带状疱疹后神经痛患者未得到合理、有效、规范的治疗,带状疱疹后神经痛的预防及治疗,已成为我们面临的重要问题。

近期,中国医师协会皮肤科医师分会公布了「带状疱疹中国专家共识」,我们来一起来看看吧。

PHN 的预防措施

1. 及时有效的抗病毒治疗

早期积极抗病毒治疗,对防止带状疱疹发展为 PHN 有重要作用。应在发疹后 24-72 h 内开始使用,以迅速达到并维持有效浓度,获得最佳治疗效果。针对老年患者适当延长抗病毒疗程可减少 PHN 的发生率。

表 1. 治疗带状疱疹的抗病毒药物

药物

特点

用法/用量

阿昔洛韦

在感染细胞内经病毒胸苷激酶磷酸化,生成阿昔洛韦三磷酸,后者可抑制病毒 DNA 聚合酶,中止病毒 DNA 链的延伸

口服:400-800 mg/次,5 次/d,服用 7d;静脉滴注:免疫受损或伴严重神经系统疾病患者每次 5~10 mg/kg,每 8 小时 1 次,疗程 7d

伐昔洛韦

阿昔洛韦的前体药物,口服吸收快,在胃肠道和肝脏内迅速转化为阿昔洛韦,其生物利用度是阿昔洛韦的 3—5 倍

口服:300-1000 mg/次,3 次/d,服用 7d

泛昔洛韦

喷昔洛韦的前体药物,口服后迅速转化为喷昔洛韦,在细胞内维持较长的半衰期。作用机制同阿昔洛韦,生物利用度高于阿昔洛韦,给药频率和剂量低于阿昔洛韦

口服:250-500 mg/次,3 次/d,服用 7d


溴夫定

抗病毒作用具有高度选择性,抑制病毒复制的过程只在病毒感染的细胞中进行

口服:125 mg/d,1 次/d,服用 7d

膦甲酸钠

通过非竞争性方式阻断病毒 DNA 聚合酶的磷酸盐结合部位,防止 DNA 病毒链的延伸

静脉滴注:每次 40 mg/kg,每 8 小时 1 次


注意,阿昔洛韦给药期间患者应充足饮水,防止阿昔洛韦在肾小管内沉淀,损害肾功能。

2. 糖皮质激素疗法

在带状疱疹急性发作早期,系统的应用糖皮质激素并逐步递减,可以抑制炎症过程,缩短急性疼痛的持续时间和皮损愈合时间。但已发生 PHN 的疼痛,糖皮质激素治疗无效。

3. 带状疱疹期的镇痛治疗

早期积极的镇痛治疗也可有效预防 PHN 发生。

对于轻中度疼痛,考虑使用对乙酰氨基酚、非甾体类抗炎药或曲马多。中重度疼痛使用阿片类药物,如吗啡或羟考酮;或治疗神经病理性疼痛的药物,如钙离子通道调节剂加巴喷丁、普瑞巴林(表 2)等。

表 2. 带状疱疹后神经痛的一线治疗药物

药物名称

药物特点

用法/用量

注意事项

普瑞巴林

第 2 代钙离子通道调节剂,与α2⁃δ亚基亲和力强,通过调节钙离子涌入,减少兴奋性神经递质的过度释放,抑制痛觉过敏和中枢敏化而达到镇痛效果。起效快,呈线性药代动力学特征,疗效无封顶效应

口服:起始剂量为 150 mg/d,可在 1 周内增加至 300 mg/d。肾功能减退的患者应调整剂量。最大剂量 600 mg/d

肾不全患者应减量。主要不良反应为头晕功能、嗜睡

加巴喷丁


第 1 代钙离子通道调节剂,呈非线性药代动力学特征,疗效存在封顶效应

口服:起始剂量为 300 mg/d,逐渐增加至最适剂量,常用有效剂量为 900-1800 mg/d

不良反应同普瑞巴林


阿米替林


可作用于疼痛传导通路的多个环节:阻断多种离子通道,抑制 5 羟色胺和去甲肾上腺素的再摄取,主要在疼痛传导下行通路发挥作用

口服:起始剂量为 25 mg/d,最大剂量为 150 mg/d

应注意其心脏毒性,青光眼、尿潴留、自杀等高风险患者慎用

5% 利多卡因贴剂


阻断电压门控钠离子通道,减少损伤后初级传入神经的异位冲动,从而减少痛觉

疼痛区域 1-3 贴,1 贴最多 12 h

使用部位皮肤反应,如瘙痒、红斑和皮炎


4. 及早的神经阻滞治疗

可阻止病毒的逆行转运,急性期可预防带状疱疹后神经痛。一般尽早采用,应持续 7-12d 或更长时间,以患者的疼痛减轻和睡眠改善为成功。

神经节阻滞对头颈、上肢及颜面部有效,T4 以下可以在 PHN 相应节段行硬膜外阻滞。

5. 联合治疗

早期应用更昔洛韦、加巴喷丁等联合治疗带状疱疹,其皮损愈合及止痛时间均缩短,带状疱疹后神经痛发生率降低。

6. 疫苗

研究显示带状疱疹疫苗预防 60 岁以上人群发生 PHN 的有效率为 66.5%。

PHN 的治疗

PHN 的治疗以综合治疗为原则,主要目标是缓解患者疼痛、改善睡眠、提高患者生活质量。患者发生 PHN 时即进行止痛治疗的最佳时机,早期治疗可缩短疼痛持续时间,降低治疗难度。

一线治疗药物包括钙离子通道调节剂 (普瑞巴林和加巴喷丁)、三环类抗抑郁药 (阿米替林) 和 5% 利多卡因贴剂 (表 2)。疗程视病情和药物性质而定。

此外,还可采用神经介入及物理治疗等手段,缓解患者症状。

对于PHN 药物治疗的个人体会

1. 抗抑郁药

三环类药物是用于 PHN 规范化治疗性价比最高的药物,尤其是缓解持续烧灼痛。

2. 抗惊厥药

最常用的药物为卡马西平和加巴喷丁。

3. 镇痛药

麻醉性镇痛药和非麻醉性镇痛药,包括 NSAIDs、曲马多、生物碱类等。阿片类药物长期效果的不确定和对其安全性的担忧,应当将其作为三线治疗药物。

4. 镇静药

吩噻嗪类及苯二氮卓类药物本身不能有效治疗 PHN,但因其有抗焦虑及止吐作用,可与三环类药物及止痛药协同使用。

5. 利多卡因

0.5 mg/kg 静脉输注,2 小时内用完,可明显减轻疼痛和痛觉超敏。

6. 美西律

对标准治疗无效或不能耐受的病人最为适用。提倡先用局麻药静脉持续输注,然后将口服美西律作为一种后续治疗方法。


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编辑: 王弘

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