「头晕、乏力、麻木、言语不利……」卒中患者的临床表现复杂多样，所谓「乱花渐欲迷人眼」不过如此。尤其是急诊新发疑似卒中患者，神经科医生必须慧眼如炬，从纷纷扰扰的表象中抓住典型的征象，定位神经功能受损部位，预判闭塞血管，总结出一套卒中诊治策略，做到「心中有数」。只有早期诊断和评估，才有早期的有效治疗。
问诊与体格检查
当病人通过各种渠道抵达卒中中心时，作为首诊医生，我们应该迅速向其本人或知情者询问病史，同时完成相应体格检查，整个过程应在 5-10 min 内完成，同时不应耽误病人的化验与抢救。所谓「问诊」与「查体」齐飞，「诊断」共「治疗」一色。
1. 关于问诊
针对那些心急如焚或一脸茫然的问诊对象们，「问什么？」很重要。针对卒中患者，我们神经科医师的套路常常是「请问怎么不舒服？」+「持续多久啦？」有时候「持续时间」比「主要症状」来得更为关键。
接下来的现病史收集围绕以下 8 点展开，由疾病发生、发展至就诊，逐步升级，一问到底。
一问起病情况（缓急）和患病时间 | 脑栓塞起病急骤，脑血栓形成可在夜间睡眠时，脑出血多在饮酒、情绪激动时发生 |
二问主要症状的特点 | 右侧肢体无力和麻木，持续时间超过 24 小时，常常为梗死，而发作性乏力，常常为 TIA |
三问发作原因和诱因 | 高血压患者情绪激动后出现头痛、呕吐和肢体乏力等，脑出血可能性大；房颤患者活动时突发偏瘫，脑栓塞可能性大 |
四问病情的发展和演变 | 脑血栓形成的患者病情可逐渐加重，脑栓塞患者病情骤然抵达高峰 |
五问伴随症状 | 同时伴有头晕及肢体乏力，后循环病变可能大 |
六问有临床意义的阴性症状 | 脑梗患者常伴有瘫痪、失语、麻木等，若患者仅诉瘫痪，应对其他症状进行询问，已帮助进一步定位定性诊断。 |
七问诊治经过 | 其他医疗单位的诊疗措施是重要的评估证据 |
八问患者患病来的一般情况 | 精神状态、食欲、睡眠、大小便等情况对于全面评估患者病情及预后相当有用。 |
问诊总结一句话：因症鉴，诊治变，食欲大小便。
在剥茧抽丝理清现病史时，对于患者既往罹患疾病，如高血压、心脏病、糖尿病，卒中病史等也应一一关注，并询问患者当前服用的药物，切莫遗漏，笔者曾多次遇到过形形色色披着卒中外皮的「低血糖」，有时候只仅仅是因为病人少吃了一顿饭而已。
2. 关于体格检查
体格检查尤其是神经系统检查，是我等神经科医生行走江湖的看家本领之一，也是卒中定位诊断的重要依据。
美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）不仅可用于评估卒中严重程度，更适合用于帮助我们在神经系统查体时面面俱到，无所遗漏。
（1）一般检查
血压升高＋意识障碍＋定位体征＝脑出血
血压升高＋心率下降＝颅内压升高
体温升高→脑出血
呼吸节律改变→脑干病变
（2）神经系统检查
重点部位 | 关注点 | |
高级皮层功能 | 语言 | 构音障碍、失语 |
颅神经 | 眼部 | 眼球位置（居中或斜视）、瞳孔（大小、对称性及光反射）、眼球运动、底眼（有无水肿或出血）及角膜反射（是否对称） |
面部 | 额纹、鼻唇沟、嘴角、伸舌（有无偏斜，是否对称） | |
运动系统 | 肌力、肌张力、共济运动 | 手足位置（是否对称、一致） |
感觉系统 | 浅感觉 | 左右对比，远近对比 |
反射 | 腱反射与病理反射 | 病理反射为锥体束受损的重要体征 |
脑膜刺激征 | 颈强直、克氏征、布氏征 | SAH 出血的特征表现之一 |
自主神经系统 | 皮肤划痕试验、眼心反射 |
临床表现的记录
病例的记录是每个临床医生的基本功，完善的记录方法有助于自我核对有无遗漏，现附上笔者常用的记录格式
主诉：突发「……」
现病史：病人于「时间」前在「诱因」突然出现「症状」，表现为「无力部位及表现」,「言语障碍及表现」，伴视物受限，不能看清「 」侧物体，伴视物模糊，以向「 」侧看时明显，伴「伴随症状」，无「阴性症状」，急至「xx 医院」就诊，查头颅 CT 提示「 」，予「检查结果和治疗方法」后，症状「转归」。发病以来，神志「 」，食欲「 」，睡眠「 」，大小便「 」，体重「 」。
既往史：高血压、糖尿病、心脏病、卒中；目前服用药物「 」。
体格检查：围绕 NHISS 评分展开，包括：意识水平，凝视，视野，四肢运动，肢体共济失调，感觉，语言，构音障碍，忽视。
卒中症状及定位
根据英国牛津郡社区卒中计划分类，脑卒中可以分为四个临床亚型：全前循环综合征（TACS），部分前循环综合征（PACS），后循环综合征（POCS），腔隙综合征（LACS）。
这项分类的简单的方法是考虑三个问题：
1. 有没有视野缺损？
2. 有没有更高级的功能缺损：言语障碍或者视觉空间忽视？
3. 有没有单侧运动或者感觉障碍？
问题 1 和 2 是皮质疾病的症状。出现所有三个症状表示 TACS，仅出现一个皮质症状表示 PACS，没有任何皮质症状表示 LACS。
更具体的分类如下
大脑中动脉综合征 | |
临床表现 | 责任血管 |
病灶对侧凝视麻痹，偏瘫（上肢重于下肢），偏深感觉障碍，空间忽视症，偏盲，完全性失语 可出现继发脑水肿的昏迷 | 左侧大脑中动脉主干 |
病灶对侧偏瘫，偏身感觉障碍，经皮质运动性或感觉性失语 | 左侧大脑中动脉深穿支 |
病灶对侧偏瘫，偏身感觉障碍，凝视麻痹，空间忽视症，Broca 失语 | 左侧大脑中动脉上干 |
病灶对侧偏盲或上象限盲，Wernick 失语（左侧损伤） 结构性失用（右侧损伤） | 大脑中动脉下干 |
大脑前动脉综合征 | |
尿失禁，病灶对侧偏瘫，淡漠，经皮质运动性失语或运动、感觉性失语，左侧肢体失用 | 大脑前动脉主干 |
病灶对侧下肢瘫痪，足部感觉缺失，经皮质运动性失语或运动、感觉性失语，左侧肢体失用 | 大脑前动脉末端 |
脑干综合征 | ||
临床表现 | 责任病灶 | 责任血管 |
眩晕或者失平衡感（前庭核受损） 眼球震颤（前庭核受损） 牵拉感或向一侧倾斜感（小脑下脚受损） 同侧面部感觉异常（三叉神经核受损） 对侧肢体或躯干痛温觉减退（脊髓丘脑束） 同侧 Horner 综合征（交感神经受损） 植物神经症状（交感神经受损） 同侧口咽部肌肉瘫痪（疑核受损） | 延髓背外侧综合征 | 椎动脉或小脑后下动脉 |
对侧痉挛性瘫痪（皮质脊髓束） 对侧上、下肢及躯干意识性本体感觉和精细触觉障碍（内侧丘系） 同侧舌肌无力，伸舌时舌尖偏向患侧（舌下神经核 XII） | 延髓内侧梗死综合征 | |
复视，病变侧内斜视，外展障碍（病灶侧展神经麻痹）； 病变侧额纹小时，眼睑不能闭合，鼻唇沟变浅，口角歪向外侧（面神经损害）； 对侧上下肢瘫痪（锥体束损害）； 对侧偏身感觉障碍（累及脊髓丘脑侧束） | 脑桥腹外侧综合征 Millard–Gubler 氏综合征 | |
病灶侧除外直肌和上斜肌外所有眼球外肌麻痹（动眼神经） 对侧上下肢瘫痪（皮质脊髓束） 对侧面舌肌瘫痪（皮质核束） | 中脑大脑脚综合征 Weber syndrome | |
眼球运动障碍，瞳孔异常，觉醒和行为障碍，伴有记忆力丧失，及对侧偏盲或皮质盲，少数患者出现大脑脚幻觉 | 中脑、丘脑、小脑上部、颞叶内侧和枕叶。 | 基底动脉尖端分出两对动脉，大脑后动脉和小脑上动脉 |
卒中患者的临床表现多种多样，临床工作中需要结合详细病史、神经系统体格检查、量表评定等综合评估患者情况，在有效的时间内高效的完成病史采集和体格检查，在反复强调「Time is Brain」的同时，卒中的定位诊断可指示治疗和预后。
例如脑岀血的临床表现为一突然的局灶性占位性病变压迫所致，而脑梗塞常归结为一支血管阻塞引起支配区域的功能缺失。脑干病变以交叉性瘫痪、无高级脑功能（精神症状、失语等）和视觉障碍为特点；小脑病变以眼震颤、共济失调为主；内囊病变常岀现「三偏综合征」，偏瘫最为常见；大脑半球各叶病变则岀现各自特定的缺损症状，最突岀的是高级脑功能障碍及癫痫发作。
