卒中部位快速诊断,一文搞定

2018-08-18 08:54 来源:丁香园 作者:方琪
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「头晕、乏力、麻木、言语不利……」卒中患者的临床表现复杂多样,所谓「乱花渐欲迷人眼」不过如此。尤其是急诊新发疑似卒中患者,神经科医生必须慧眼如炬,从纷纷扰扰的表象中抓住典型的征象,定位神经功能受损部位,预判闭塞血管,总结出一套卒中诊治策略,做到「心中有数」。只有早期诊断和评估,才有早期的有效治疗。

问诊与体格检查

当病人通过各种渠道抵达卒中中心时,作为首诊医生,我们应该迅速向其本人或知情者询问病史,同时完成相应体格检查,整个过程应在 5-10 min 内完成,同时不应耽误病人的化验与抢救。所谓「问诊」与「查体」齐飞,「诊断」共「治疗」一色。

1. 关于问诊

针对那些心急如焚或一脸茫然的问诊对象们,「问什么?」很重要。针对卒中患者,我们神经科医师的套路常常是「请问怎么不舒服?」+「持续多久啦?」有时候「持续时间」比「主要症状」来得更为关键。

接下来的现病史收集围绕以下 8 点展开,由疾病发生、发展至就诊,逐步升级,一问到底。

一问起病情况(缓急)和患病时间

脑栓塞起病急骤,脑血栓形成可在夜间睡眠时,脑出血多在饮酒、情绪激动时发生

二问主要症状的特点

右侧肢体无力和麻木,持续时间超过 24 小时,常常为梗死,而发作性乏力,常常为 TIA

三问发作原因和诱因

高血压患者情绪激动后出现头痛、呕吐和肢体乏力等,脑出血可能性大;房颤患者活动时突发偏瘫,脑栓塞可能性大

四问病情的发展和演变

脑血栓形成的患者病情可逐渐加重,脑栓塞患者病情骤然抵达高峰

五问伴随症状

同时伴有头晕及肢体乏力,后循环病变可能大

六问有临床意义的阴性症状

脑梗患者常伴有瘫痪、失语、麻木等,若患者仅诉瘫痪,应对其他症状进行询问,已帮助进一步定位定性诊断。

七问诊治经过

其他医疗单位的诊疗措施是重要的评估证据

八问患者患病来的一般情况

精神状态、食欲、睡眠、大小便等情况对于全面评估患者病情及预后相当有用。


问诊总结一句话:因症鉴,诊治变,食欲大小便。

在剥茧抽丝理清现病史时,对于患者既往罹患疾病,如高血压、心脏病、糖尿病,卒中病史等也应一一关注,并询问患者当前服用的药物,切莫遗漏,笔者曾多次遇到过形形色色披着卒中外皮的「低血糖」,有时候只仅仅是因为病人少吃了一顿饭而已。

2. 关于体格检查

体格检查尤其是神经系统检查,是我等神经科医生行走江湖的看家本领之一,也是卒中定位诊断的重要依据。

美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)不仅可用于评估卒中严重程度,更适合用于帮助我们在神经系统查体时面面俱到,无所遗漏。

(1)一般检查

血压升高+意识障碍+定位体征=脑出血

血压升高+心率下降=颅内压升高

体温升高→脑出血

呼吸节律改变→脑干病变

(2)神经系统检查


重点部位

关注点

高级皮层功能

语言

构音障碍、失语

颅神经

眼部

眼球位置(居中或斜视)、瞳孔(大小、对称性及光反射)、眼球运动、底眼(有无水肿或出血)及角膜反射(是否对称)

面部

额纹、鼻唇沟、嘴角、伸舌(有无偏斜,是否对称)

运动系统

肌力、肌张力、共济运动

手足位置(是否对称、一致)

感觉系统

浅感觉

左右对比,远近对比

反射

腱反射与病理反射

病理反射为锥体束受损的重要体征

脑膜刺激征

颈强直、克氏征、布氏征

SAH 出血的特征表现之一

自主神经系统

皮肤划痕试验、眼心反射



临床表现的记录

病例的记录是每个临床医生的基本功,完善的记录方法有助于自我核对有无遗漏,现附上笔者常用的记录格式

主诉:突发「……」

现病史:病人于「时间」前在「诱因」突然出现「症状」,表现为「无力部位及表现」,「言语障碍及表现」,伴视物受限,不能看清「 」侧物体,伴视物模糊,以向「 」侧看时明显,伴「伴随症状」,无「阴性症状」,急至「xx 医院」就诊,查头颅 CT 提示「 」,予「检查结果和治疗方法」后,症状「转归」。发病以来,神志「 」,食欲「 」,睡眠「 」,大小便「 」,体重「 」。

既往史:高血压、糖尿病、心脏病、卒中;目前服用药物「 」。

体格检查:围绕 NHISS 评分展开,包括:意识水平,凝视,视野,四肢运动,肢体共济失调,感觉,语言,构音障碍,忽视。

卒中症状及定位

根据英国牛津郡社区卒中计划分类,脑卒中可以分为四个临床亚型:全前循环综合征(TACS),部分前循环综合征(PACS),后循环综合征(POCS),腔隙综合征(LACS)。

这项分类的简单的方法是考虑三个问题:

1. 有没有视野缺损?

2. 有没有更高级的功能缺损:言语障碍或者视觉空间忽视?

3. 有没有单侧运动或者感觉障碍?

问题 1 和 2 是皮质疾病的症状。出现所有三个症状表示 TACS,仅出现一个皮质症状表示 PACS,没有任何皮质症状表示 LACS。

更具体的分类如下

大脑中动脉综合征

临床表现

责任血管

病灶对侧凝视麻痹,偏瘫(上肢重于下肢),偏深感觉障碍,空间忽视症,偏盲,完全性失语

可出现继发脑水肿的昏迷

左侧大脑中动脉主干

病灶对侧偏瘫,偏身感觉障碍,经皮质运动性或感觉性失语

左侧大脑中动脉深穿支

病灶对侧偏瘫,偏身感觉障碍,凝视麻痹,空间忽视症,Broca 失语

左侧大脑中动脉上干

病灶对侧偏盲或上象限盲,Wernick 失语(左侧损伤)

结构性失用(右侧损伤)

大脑中动脉下干


大脑前动脉综合征

尿失禁,病灶对侧偏瘫,淡漠,经皮质运动性失语或运动、感觉性失语,左侧肢体失用

大脑前动脉主干

病灶对侧下肢瘫痪,足部感觉缺失,经皮质运动性失语或运动、感觉性失语,左侧肢体失用

大脑前动脉末端


脑干综合征

临床表现

责任病灶

责任血管

眩晕或者失平衡感(前庭核受损)

眼球震颤(前庭核受损)

牵拉感或向一侧倾斜感(小脑下脚受损)

同侧面部感觉异常(三叉神经核受损)

对侧肢体或躯干痛温觉减退(脊髓丘脑束)

同侧 Horner 综合征(交感神经受损)

植物神经症状(交感神经受损)

同侧口咽部肌肉瘫痪(疑核受损)

延髓背外侧综合征

椎动脉或小脑后下动脉

对侧痉挛性瘫痪(皮质脊髓束)

对侧上、下肢及躯干意识性本体感觉和精细触觉障碍(内侧丘系)

同侧舌肌无力,伸舌时舌尖偏向患侧(舌下神经核 XII)

延髓内侧梗死综合征


复视,病变侧内斜视,外展障碍(病灶侧展神经麻痹);

病变侧额纹小时,眼睑不能闭合,鼻唇沟变浅,口角歪向外侧(面神经损害);

对侧上下肢瘫痪(锥体束损害);

对侧偏身感觉障碍(累及脊髓丘脑侧束)

脑桥腹外侧综合征

Millard–Gubler 氏综合征


病灶侧除外直肌和上斜肌外所有眼球外肌麻痹(动眼神经)

对侧上下肢瘫痪(皮质脊髓束)

对侧面舌肌瘫痪(皮质核束)

中脑大脑脚综合征

Weber syndrome


眼球运动障碍,瞳孔异常,觉醒和行为障碍,伴有记忆力丧失,及对侧偏盲或皮质盲,少数患者出现大脑脚幻觉

中脑、丘脑、小脑上部、颞叶内侧和枕叶。

基底动脉尖端分出两对动脉,大脑后动脉和小脑上动脉


卒中患者的临床表现多种多样,临床工作中需要结合详细病史、神经系统体格检查、量表评定等综合评估患者情况,在有效的时间内高效的完成病史采集和体格检查,在反复强调「Time is Brain」的同时,卒中的定位诊断可指示治疗和预后。

例如脑岀血的临床表现为一突然的局灶性占位性病变压迫所致,而脑梗塞常归结为一支血管阻塞引起支配区域的功能缺失。脑干病变以交叉性瘫痪、无高级脑功能(精神症状、失语等)和视觉障碍为特点;小脑病变以眼震颤、共济失调为主;内囊病变常岀现「三偏综合征」,偏瘫最为常见;大脑半球各叶病变则岀现各自特定的缺损症状,最突岀的是高级脑功能障碍及癫痫发作。

编辑: 王弘

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