不宁腿综合征（RLS）是一种常见的神经系统综合征，表现为小腿休息时出现的难以忍受的不适，其症状在运动、按摩可暂时缓解。
近期，来自法国的学者 Limousin 和 Chenini 教授等撰写了两项有关 RLS 治疗的专家共识，分别阐述了 RLS 目前的药物和非药物治疗方法，以及药物难治性 RLS 的诊治策略。这两项共识发布在了近期的 Rev Neurol 杂志中。
本文对这两项共识的主要内容进行了梳理。
新诊断的 RLS 的治疗
1. RLS 诊断标准
RLS 的核心诊断标准包括以下 5 条：
感觉症状：下肢不适感觉，并且导致患者十分想移动下肢
静止时感觉异常的症状加重
活动后，感觉症状减轻
患者感觉异常的症状在傍晚以及晚上加重
患者的上述感觉症状不能单纯由其他原因或疾病来解释
支持性标准包括：
具有 RLS 的家族史
在清醒或睡眠时出现周期性下肢运动（PLM）
多巴胺受体激动剂（DA）治疗有效
其他支持性标准还包括：伴有睡眠障碍
2. RLS 治疗前的考虑
对于 RLS，在进行治疗前需要考虑以下几点：
明确不宁腿综合征（RLS）阳性诊断；
向患者解释该病及疾病的病理生理学机制；
查找可能加重 RLS 的因素；
评估 RLS 的严重程度：推荐采用国际不宁腿综合征评估量表（IRLSSG）；
在可能的情况下停用所有可能导致 RLS 加重的治疗，包括抗抑郁药物，抗精神病药物，锂剂，抗组胺药，羟丁酸钠；
不论 RLS 的严重程度如何都应向患者提供健康生活方式指南（见以下总结），这可以最小化患者的症状。
3. 总结：RLS 患者健康生活指南
规律的睡眠觉醒时间；
在睡觉前充分放松；
在睡前避免使用屏幕；
不要在太热的房间里睡觉；
在晚间不要进行任何体育运动；
避免饮酒、咖啡和尼古丁等；
当感觉困倦时尽早上床避免出现症状；
当症状令人烦恼时，建议进行智力方面的活动（比如，当钟表匠专注于其工作时则不会受 RLS 的困扰）。
4. 治疗可能的铁缺乏
在开始进行内科治疗前需要检查患者的铁状态。绝大多数研究认为当铁蛋白<75 μg/ml 时，患者可从铁补充剂治疗中获益。推荐在添加补充剂之后 3 个月再次进行铁蛋白水平检测，如果口服补充剂无效，可考虑静脉注射治疗。
5. 药物治疗
RLS 的药物治疗方法包括多巴胺能药物、α2δ-1 配体以及阿片类药物等。目前已有可用于治疗 RLS 的药物的用法用量总结见表 1。
表 1. RLS 治疗药物及用量
治疗药物 | 剂量（mg） | 是否有 RLS 的适应症 | |
最小 | 最大 | ||
多巴胺受体激动剂 | |||
罗匹尼罗 | 0.25 | 2 | 是 |
普拉克索 | 0.09 | 0.54 | 是 |
罗替戈汀 | 1 | 3 | 是 |
α2δ-1 配体 | |||
加巴喷丁 | 100 | 1200 | 否 |
普瑞巴林 | 25 | 200 | 否 |
阿片类 | |||
曲马多 | 50 | 100 | 否 |
6. RLS 的治疗决策树
药物难治性 RLS 的诊治策略
1. 药物难治性 RLS 的定义
药物难治性 RLS 的定义尚不统一。在该共识中，将药物难治性 RLS 定义为：
重度或极重度 RLS，国际不宁腿综合征研究小组评估量表（IRLS）评分>20/40 分；
在超过 1 个月时间内症状持续出现或反复出现；
经过两种不同种类的药物在足剂量足疗程治疗后效果不佳
2. 药物难治性 RLS 的临床诊断
（1）是否为 RLS？（诊断标准见前文）
（2）是否为加重综合征？
药物难治性 RLS 需要与加重综合征进行鉴别。长期接受 DA 治疗的患者发展为加重综合征的风险很高，符合以下 5 条特征中的 3 条可诊断为疑似的加重综合征，包括：
患者的症状出现的比原来更早；
当患者休息时症状比原来出现的更快；
患者症状的严重程度增加；
药物治疗的作用持续时间缩短；
症状进展至身体的其他部位。
如果怀疑患者为加重综合征，可以进行 DA 减量或撤药优势可以改善患者的症状并帮助确诊加重综合征。
3. 药物难治性 RLS 的可能病因
一旦排除了加重综合征，需要寻找导致 RLS 加重的其他原因。这些因素包括精神性因素、器质性因素和药源性因素三大类。表 2 总结了常见的一些原因。
表 2. 药物难治性 RLS 的可能病因
分类 | 药物难治性 RLS 的病因 |
精神性因素 | 抑郁症 |
焦虑障碍 | |
器质性因素 | 铁缺乏 |
睡眠呼吸暂停综合征 | |
慢性疼痛综合征或纤维肌痛 | |
多发性神经病变 | |
被迫卧床休息: 如中风、手术后等 | |
生活方式的改变 | |
药源性因素 | 抗抑郁药 |
神经镇静剂 | |
羟丁酸钠 | |
锂盐 | |
盐酸曲马多 | |
抗组胺药物 |
4. 药物难治性 RLS 的治疗
（1）精神和器质性合并疾病的治疗
抑郁症：DA 可以改善 RLS 患者的情绪症状，但在确诊伴发抑郁症的患者中，需要使用引发 RLS 风险较低的抗抑郁药物，表 3 总结了常见的抗抑郁药物引发 RLS 风险的可能性。
表 3. 常见抗抑郁药物引发 RLS 风险的可能性
抗抑郁药 | 引发 RLS 的风险 |
米氮平 | 28% |
帕罗西汀 | 10% |
舍曲林，艾斯西酞普兰，文拉法辛，杜洛西汀 | 5-10% |
氟西汀，西酞普兰 | 2-5% |
瑞波西汀 | 0% |
焦虑障碍：加巴喷丁可用于治疗广泛性焦虑障碍，α2δ配体可用于缓解 RLS 的症状、焦虑障碍以及失眠。
多发性神经病变：在积极寻找病因的同时，给予α2δ配体单药治疗或联合阿片类药物治疗。
睡眠呼吸暂停综合征：通过持续正压通气治疗可以改善睡眠症状从而改善 RLS 症状
纤维肌痛：α2δ配体治疗。
（2）铁缺乏的治疗：同新诊断的 RLS。
5. 下图总结了药物难治性 RLS 的诊断和治疗流程。
