陆正齐教授:脑小血管病诊疗要点

2018-09-29 08:01 来源:丁香园 作者:胡迪、姚俊华
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2018 年 8 月 24 日,第六届岭南国际神经病学与神经免疫学大会在广州盛大开幕,与会期间大会主席陆正齐教授接受了我们的采访,并为我们详细讲解了脑小血管病的诊疗要点。

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诊断须知:脑小血管病的六种主要类型

脑小血管病常见的类型有六种:第一大类也是最常见的类型,是高血压、糖尿病、同型半胱氨酸(Hcy)、高盐等等动脉硬化相关的危险因素诱发的小动脉硬化性脑小血管病,也被称为高血压相关(HA)的脑小血管病;第二大类是以皮质病变为主的遗传性血管淀粉样变(CAA),这种类型也很常见;第三大类是皮质下病变为主,在基底间、脑干、小脑发生的非淀粉样变的遗传性脑小血管病,常常要与多发性硬化相鉴别,细分为「常染色体显性遗传性脑动脉病及动脉硬化伴皮质下梗死及白质脑病(CADASIL)」、「常染色体隐性遗传性脑动脉病及动脉硬化伴皮质下梗死及白质脑病(CARASIL)」以及与小血管的平滑肌基因遗传相关的多种类型;第四大类是炎症/免疫相关性的脑小血管病,如红斑狼疮、干燥综合征、原发性中枢神经血管炎等导致的脑小血管病,这一类的诊断非常困难,需与淋巴瘤鉴别;第五大类是静脉胶原系统来源的脑小血管病;第六大类是其他脑小血管病,主要包括有血管危险因素的 AD 阿尔茨海默病(AD)、发生损伤的脑血管病等。

由于脑小血管的特点是血管细小,MR、CTA、MRA、MRI 又无法观察到小的动脉,仅靠影像学并不能准确诊断类型复杂多样的脑小血管病,因此在诊断过程中,需将病因学、遗传组学、临床症状学、影像组学以及腰穿的蛋白质组学甚至基因组学等整合起来才能提高诊断的准确率。

脑小血管病的主要危险因素

对于第一大类脑小血管病,即 HA 相关的脑小血管病,第一个危险因素就是高血压,在我国有一亿以上的高血压患者,而且大多数是盐敏感性高血压,居世界首位,这也导致我国脑小血管病患者非常多;第二个是高龄,在不伴有高血压时也能延迟认知、损害血管及免疫系统造成脑小血管病;第三个危险因素是高同型半胱氨酸(Hcy)。此外,对于此类脑小血管病患者,其他危险因素还包括胰岛素抵抗/糖耐量异常和高血脂(冠心病及大血管的粥样斑块往往与高胆固醇有关,脑小血管病主要与 ApoE 血脂水平有关,血脂并未显著升高,这些特征非常明显地区分于 AD 和大血管的动脉粥样硬化)。

第二大类脑血管病是淀粉样脑血管病(CAA),其中 Aβ淀粉样蛋白的 1~ 40 亚型可能诱发 CAA,而 1~42 亚型则可能是诱发 AD 的危险因素。

第三类是基因遗传相关的脑小血管病,顾名思义,基因变化是其危险因素,其中包括常染色体显性遗传性脑动脉病「CADASIL」、「CARASIL」以及其他遗传相关的脑小血管病。

脑小血管病的治疗原则

对于 HA 相关的脑小血管病,目前治疗遇到的主要问题是患者出现小血管梗塞和出血、微出血并存的情况。在治疗过程中,控制此类患者的危险因素(高血压、Hcy、高盐饮食、胰岛素抵抗、运动)非常关键;其次脑小血管不同于大血管的出血,即使微出血灶超过 10 个,血小板可能也无明显变化,因此在使用抗血小板抗凝治疗的阿司匹林、氯吡格雷时要慎重,更不能使用「双抗」治疗方案,常用的抗血小板药物是西洛他唑;第三是要注意他汀类药物的用量,不同于大血管粥样硬化病人降胆固醇的用量,脑小血管病病人胆固醇含量并不高,主要是 ApoE 水平高,因此要采用小剂量方案,可使用抗炎的他汀药物,如辛伐他汀;第四,对于微出血患者,要少用阿司匹林,控制好血压,并用好抗血小板药物;对于房颤病人,要小心使用抗凝药物,因为抗凝药可能会诱发或加重脑血管的出血。此外脑白质变性可能引起病人步态不稳,夜尿增多,目前尚无良好对策。目前治疗血管性痴呆的药物有美金刚、安理申、艾斯能,但这些药物在临床后期效果都非常一般,还是以要预防脑小血管病的微出血,减少微出血为主。脑小血管病的发病机制包括炎症和免疫反应,如何减少炎症和免疫反应对脑小血管病的损害将是未来努力的方向。

综上,当前脑小血管病的治疗仍存在诸多瓶颈,除控制高血压可使患者获益外,其他治疗目前都存在或多或少的问题,我们亟需进一步的研究来帮助解决这些问题。

编辑: 马莹芳

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