脑出血后应该何时重启抗血小板治疗?

2018-11-12 20:43 来源:丁香园 作者:吴川杰
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随着人口老龄化,越来越多的患者服用阿司匹林等抗血小板聚集药物进行缺血性心脑血管病的治疗。然而,其中部分患者又非常不幸的发生了脑出血。

一方面抗血小板等抗栓治疗可能会加重脑出血或导致脑出血复发,另一方面原有的缺血性心脑血管疾病又确实需要进行抗血小板治疗。那么,这一类患者是否应该重启抗血小板治疗?什么时候重启?

在医学上,任何治疗都要考虑获益和风险两个方面。这里也不例外。

抗血小板治疗有多大的好处?

如果患者既往没有脑梗死的病史,仅有高血压、糖尿病等脑梗死的高危因素,这些我们称为一级预防。如果发生脑出血的患者仅仅是为了进行脑梗死的一级预防,那么答案就很简单了。

这部分患者是不需要抗血小板治疗的。

虽说既往有推荐阿司匹林用于部分缺血性卒中的一级预防,但是近期 NEJM 和 Lancet 上的 4 篇文章均一致的表明阿司匹林用于缺血性卒中的以及预防并无获益,反而显著增加了出血的风险。

正常人尚且如此,脑出血的患者更加没有必要因为缺血性卒中的一级预防而使用抗血小板药物治疗了。

但是缺血性脑卒中的二级预防中就比较纠结了……

我们都知道,如果患者得过脑梗死,之后就要长期使用抗血小板药物进行二级预防,来降低脑梗死的再发风险。抗血小板治疗也是临床医生非常关注的治疗,但是你知道脑梗死二级预防中,抗血小板治疗带来的获益有多大吗?

我们来看看这项发表在 BMJ 上的研究。该研究汇总了 287 项关于抗血小板药物的随机对照研究,共纳入 135000 例患者,可谓海量数据。

其中 22 项研究包含了 23020 例既往卒中或 TIA 患者,由下图可以看到,进行了平均 29 个月的抗血小板治疗后,每 1000 个患者中,能够从抗血小板治疗中获益的患者数为 36。规律抗血小板治疗患者的复发率为 17.8%,不抗血小板治疗患者的复发率为 21.4%。

这样计算一下,脑梗死后二级预防中抗血小板治疗的年获益率为 1.5%,这相当于 100 个患者持续抗血小板治疗 1 年,可以避免 1.5 个患者的卒中复发事件。

虽说用不用抗血小板治疗有显著的统计学差异,抗血小板治疗降低了卒中的复发率。但是潜意识中,我们可能还是高估了抗血小板的效果。要知道,卒中的二级预防包括降脂、控制血压和血糖、运动减重等等很多方面,千万不能仅关注抗血小板。

SAMMPRIS 研究的亚组分析表明,每周 3 次,每次 30 分钟以上的中度体育锻炼可以使卒中复发的风险降低 40%。运动预防卒中复发的效果甚至超过了控制血压和血糖的总和。

因此,如果考虑患者抗血小板治疗脑出血风险高的时候,停用抗血小板治疗也不用很是纠结,把脑梗死其他方面的二级预防做好或许会让患者有更多获益。

脑出血后重启抗血小板治疗又有多大的坏处?

我们都知道,脑出血后重启抗血小板治疗的担心是抗血小板治疗可能会增加再次发生脑出血的风险。那么这个风险又有多高呢?

人群研究表明,脑出血后存活的患者出血年复发风险为 2-3%,脑出血后前 3 个月的出血复发风险约为 1%。有研究表明,累及大脑皮层的脑叶出血(常与脑淀粉样血管病相关)复发率显著高于其他部位的脑出血,2 年内的复发率高达 21%。

目前尚无脑出血后抗血小板治疗相关的 RCT 研究,但是有一些队列研究和回顾性研究。通过检索文献,我发现多数研究结果是抗血小板治疗(甚至包括抗凝治疗)并不增加患者脑出血复发的风险。

脑出血后 3 个月内即开始抗血小板治疗也不增加患者的不良预后。不排除我文献查找不完全,我仅找到一项研究发现脑淀粉样血管病的患者脑出血后重启抗血小板治疗显著增加了脑出血复发的风险((HR 3.95, 95% CI 1.6 – 8.3, p = 0.021)。

因为这些研究并非 RCT 研究,可能存在一些无法避免的选择偏倚。目前尚无足够的数据回答脑出血后重启抗血小板治疗会给脑出血复发带来多大的风险。

但是从目前的研究中至少可以得出即使重启抗血小板治疗会增加脑出血复发风险,这个比例也不会很高。注意,脑淀粉样血管病患者除外。

总结

由此我们可见,要回答脑出血后重启抗血小板治疗这个问题并不容易,答案并不是全或无的那样简单。最终的决策需要我们个体化的评估患者抗血小板治疗的获益或风险。

  • 抗血小板治疗预防脑梗死是很重要,但绝对不是说不抗血小板治疗患者就一定会发生脑梗死,用了就不发生了。这点要有清醒的认识,平均而言,抗血小板治疗的年获益率约为 1.5%,不要过高的估计它的临床疗效。

  • 目前证据表明重启抗血小板治疗似乎并不增加脑出血复发的风险,如果临床中认为重启抗血小板治疗可以给患者带来显著获益,可以毫不犹豫的重启抗血小板治疗。

  • 有限的证据表明,脑出血后 3 个月内重启抗血小板治疗不增加患者不良预后。因此可以考虑在脑出血后的 3 个月内重启抗血小板治疗。

  • 脑叶出血的患者,高度怀疑是脑淀粉样血管病的患者重启抗血小板治疗要慎重,因为这部分患者重启抗血小板后脑出血复发风险增加 3 倍。除非你认为抗血小板治疗给患者带来的那平均 1.5% 的获益可以抵消这 3 倍增高的风险。

  • 最后,以上讨论仅仅针对的是抗血小板治疗,不包括患者需要抗凝治疗的情况(例如患者合并房颤等)。脑出血后的抗凝治疗是另外一个大的话题,因为抗凝的获益和风险与抗血小板大不相同。如果有兴趣,我们以后再聊。

声明:以上言论为文献学习后个人思想的总结,仅代表个人观点,不代表任何集体和官方的观点,也不可作为任何证据使用!

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编辑: 王弘

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