这种延髓梗死可别漏诊了!

2018-11-13 10:45 来源:丁香园 作者:王乾成
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延髓梗死是一种较常见的脑干梗死类型,临床表现形式多样,根据延髓受损的部位不同,可以分为内侧梗死和外侧梗死。

延髓外侧梗死,即 Wallenberg 综合征,以交叉性感觉障碍,即同侧面部与对侧躯体痛温觉减退或消失为最具有特征性的临床表现。而以传导束型感觉障碍为主要表现,即类似脊髓病变且不伴有其他延髓体征的延髓外侧梗死非常罕见。

最近相继遇到两例患者,让笔者觉得少见也可能是临床上未能准确识别,下面让我们看看这两例不同寻常的后循环缺血性卒中。

病例 1

女,48 岁,因「头晕、恶心、呕吐 1 天」入院。既往无高血压、糖尿病病史。1 天前出现头晕伴视物旋转,站立不稳,感恶心、呕吐,伴头痛,左下肢麻木。

入科神经系统查体:神清语晰,颅神经(-),四肢肌力 5 级,肌张力正常,指鼻试验(-),跟膝胫试验(-),闭目难立征(-),左侧胸 8 以下痛觉减退,双侧病理征(-)。急诊头颅 CT 未见明显异常。

完善头颅 MRI 弥散加权成像提示右侧延髓外侧梗死(图 A)。头颈部 CTA 提示右侧椎动脉 V4 段粗细不均,局部管腔扩张(图 B)。颈胸段脊髓 MRI 未见明显异常(图 C, 图 D)。

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病例 2

患者女,60 岁,因「头晕伴左下肢麻木 10 余天」入院。既往有高血压病史 10 年。10 余天前无明显诱因出现头晕,行走时易向右侧偏斜,感左下肢麻木,冷热感减退。

入科神经系统查体:神清语晰,颅神经(-),四肢肌力 5 级,肌张力正常,指鼻试验(-),跟膝胫试验(-),闭目难立征(+),左侧胸 10 以下痛觉减退,双侧病理征(-)。

门诊行头颅 MRI 弥散加权成像提示右侧延髓外侧及右侧小脑半球 DWI 高信号 ADC 低信号病灶(图 A、图 B)。头颈部 CTA 提示双侧颈内动脉虹吸部、椎动脉颅内段及基底动脉钙斑影,伴管腔粗细不均匀,局部轻度-中度狭窄(图 C)。

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Wallenberg 综合征

延髓背外侧综合征是脑干综合征里较为常见的一种,又称 Wallenberg 综合征,是由于各种原因导致延髓背外侧部受损,引起相应的神经核团及神经束损害而出现的一组临床综合征。

经典的 Wallenberg 综合征,临床表现为五大常见症状及体征:


  • 眩晕、恶心、呕吐伴眼震;

  • 吞咽困难、声音嘶哑、饮水呛咳、病侧软腭麻痹以及咽反射减弱;

  • 交叉性感觉障碍;

  • 病侧 Horner 征;

  • 病侧小脑性共济失调。


然而,临床中完全具备这些特征的患者并不多,一般仅具有其中几项,甚至 1 项临床表现。

其中,交叉性感觉障碍是 Wallenberg 综合征最具特征性的临床表现,即同侧面部与对侧躯体痛温觉减退或消失,是由于三叉神经脊束、三叉神经脊束核与对侧交叉的脊髓丘脑侧束受损所致。

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传导束型感觉障碍

延髓梗死临床表现复杂多样,且延髓外侧梗死可以出现传导束型感觉障碍,这与其独特的解剖结构有关。

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脊髓丘脑侧束在脊髓的分布特征为由外向内依次是骶、腰、胸、颈部的感觉纤维。

脊髓丘脑侧束上行到延髓时走行在延髓背外侧,但其内部的神经纤维依然按照这个次序,因此当小的病灶损害局限于胸腰骶部分纤维而未累及颈部感觉纤维时,可出现传导束型感觉障碍。

传导束型感觉障碍是脊髓病变的特点,而延髓病变出现感觉障碍平面的临床表现较少见,应注意鉴别。

参考文献:

1.Zhang SQ, Liu MY, Wan B, Zheng HM. Contralateral Body Half Hypalgesia in a Patient with Lateral Medullary Infarction: Atypical Wallenberg Syndrome.

2.Phan T G, Wijdicks E F. A sensory level on the trunk and sparing the face from vertebral artery dissection: how much more subtle can we get?[J]. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 1999, 66(5): 691-692.

3.Song I U, Kim J S, Lee D G, et al. Pure sensory deficit at the t4 sensory level as an isolated manifestation of lateral medullary infarction[J]. J Clin Neurol, 2007, 3(2): 112-115.

4.Nishihira T, Suzuki K, Takekawa H, et al, Lateral medullary infarction presenting with truncal lateropulsion and decreased pain and temperature sensation below T10 sensory level[J]. Rinsho Shinkeigaku, 2014,54(10): 819-823. 

5.Hongo H, Tanaka Y, Shimada Y, et al. Dermatomal Sensory Manifestations in Lateral Medullary Infarction[J]. J Stroke Cerebrovasc Dis, 2014, 23(1) : 182-183.

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编辑: 王弘

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