关于溶栓的 17 个常见问题

2018-11-18 12:05 来源:丁香园 作者:W
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11 月 9 日~11 月 11 日,由苏州市医学会神经病学专业委员会及脑卒中专业委员会、苏州大学附属第一医院卒中中心主办的首届姑苏脑卒中防治高峰论坛顺利举行。

来自北京天坛医院神经内科的杜万良博士分享了溶栓治疗的常见问题,这些问题来自于全国各地的同行的求助。希望这些问题的回答也能给你带来些许帮助。

有陈旧梗死灶能溶栓吗?

陈旧梗死灶,CT 示大片软化灶。其实已经形成「瘢痕」,血管少,不易出血。看到陈旧的软化灶不用担心溶栓引起出血。

呕吐咖啡色胃内容物是消化道出血吗?

急性脑出血的患者,消化道出血导致咖啡色胃内容物比例较高,但脑梗死患者中真正是消化道出血引起的的还是少的。

状态尚可的脑梗患者,可以询问是否有进食有色食物,能够解释咖啡色胃内容物的话,可以不考虑应激性溃疡导致消化道出血,尤其是在发病初期。

呕吐可继发于脑梗,溶栓治疗后可好转。

已治疗的动脉瘤能溶栓吗?

既往发现动脉瘤,但已行夹闭或栓塞治疗的话,不应再视为禁忌证。

有外伤能否溶栓?

有一患者脑梗,因肢体无力跌落摔倒,肩关节粉碎性骨折和软组织挫伤,溶栓治疗后 NIHSS 改善 2 分左右,CT 未发现血肿。

「近 2 周内严重外伤(未伤及头颅)」属于相对禁忌证,并非绝对不能溶栓,需要权衡溶栓的风险与获益。

脑外伤出血病史

曾有同行询问,既往有外伤颅内出血 10 余年,是否算禁忌。其实根据指南,近 3 个月有重大头颅外伤史为溶栓禁忌,但多年前有过外伤性出血、脑挫裂伤,不是溶栓禁忌,道理就如同陈旧性梗死灶,已经成为「伤疤」了。

眼底出血病史

根据 AHA/ASA 发布的 2018 急性缺血性卒中早期治疗指南,有出血性眼科疾病病史的患者,静脉阿替普酶的建议是合理的,但要权衡潜在的视力丧失风险和减轻卒中症状带来的预期获益(IIa,B-NR)。

通俗地说就是在「保眼」和「保脑」中做权衡。

曾有一例患者,1~2 月前有一侧眼底出血,此次脑梗偏瘫,了解到既往出血侧视力 0.1,另一侧 0.6~0.7,权衡后仍给予溶栓治疗,治疗后偏瘫好转、一侧视力丧失,患者能接受这一结果,不影响日常生活。

近期白内障手术

跟眼科医生了解过,白内障手术是通过超声乳化等方法进行的微创手术,安全系数高,出血风险低,并不属于禁忌证中的「近 2 周内有大型外科手术」。

颅内肿瘤

颅内肿瘤,按其来源分为轴内肿瘤和轴外肿瘤。

轴内颅内肿瘤是指由神经管直接发育而来的脑实质内肿瘤,如胶质瘤、神经节细胞瘤、淋巴瘤、转移瘤等。

轴外肿瘤是指神经组织之外的、包括血管和附属结构肿瘤、错构性肿瘤等,如血管瘤、脑膜瘤、畸胎瘤等。垂体瘤和听神经瘤虽然皆为脑结构,但因在脑实质外,也属于轴外肿瘤。

根据 AHA/ASA 指南,轴外颅内肿瘤很可能建议静脉阿替普酶治疗(Ⅱa,C-EO),轴内颅内肿瘤静脉阿替普酶可能有害(Ⅲ 有害,C-EO)。

月经和痔疮

月经和痔疮不属于溶栓禁忌。

血糖异常

低血糖能够引起偏瘫、失语、构音障碍、意识障碍等类似卒中的表现,血糖纠正后即可恢复,需要注意鉴别。

高血糖,既往血糖控制不佳、应激均可能造成血糖升少,血糖纠正和溶栓如何进行?孰先孰后?

记住「时间就是大脑」,不要因为纠正血糖错过了溶栓时间窗。

肾功能异常

提问的人主要是担心肾功能异常影响阿替普酶代谢。其实阿替普酶经肝脏代谢而非肾脏代谢,肾功能异常不影响阿替普酶的作用,不会导致过多的出血风险。

饮酒

饮酒会诱发脑梗,但酒精对溶栓治疗没什么影响。注意别把醉酒状态当脑梗给治了就行。

服用新型口服抗凝药(NOACs)

静脉阿替普酶不应当用于正在服用凝血酶抑制剂或因子 Ⅹa 抑制剂者,除非凝血功能正常(如 APTT、INR、ECT、TT、直接因子 Ⅹa 活性测定),或近 48 小时内未服用这些抗凝剂且肾功能正常(Ⅲ有害,C-EO)。

来细品下这段话:

正在服用 NOACs 但凝血化验结果正常,只能说明抗凝治疗未达标,INR 都正常怎么可能达标对不对?

我们再来了解下药物半衰期:达比加群 12~14 h,利伐沙班:年轻人 5~9 h、老年人 11~13 h,阿哌沙班 12 h。48 小时未服药,其实药物基本已经代谢了,相当于经过了 4 个半衰期。

此外,服药期间仍然发生脑梗,说明还是倾向于血栓形成的。而且对使用 NOAC 的患者进行溶栓治疗也是有文献报道的。

我们都知道指南是根据制定时已有的证据制定的,其实是滞后于临床的,相信随着更多的循证医学证据出现,指南会不断更新的。

频繁发作

常说的一句话「频繁刻板穿支病」,频繁发作高度怀疑穿支病变,主要靠内科治疗,可以溶栓治疗或早期应用静脉抗血小板药物。

孤立性眩晕

孤立性眩晕可能并非脑梗,对症治疗后往往明显改善,但应该保持密切关注、完善检查。如果出现伴随症状:共济失调、构音、感觉、肌力障碍等,应怀疑脑梗。

是否导尿

有时患者降压治疗无效、烦躁,有可能就是尿潴留引起的,可以导尿,但应注意规范操作、动作轻柔,避免引起尿道损伤。

牙龈出血

中国的患者,忽视口腔健康,而且有不良生活习惯:饮酒、抽烟,容易有牙龈出血,不一定是出血倾向,这并不是溶栓禁忌证。

溶栓后凝血象

溶栓后出现低纤维蛋白原血症,溶栓后 6 h 最明显。这是由于阿替普酶除了溶解纤维蛋白,也会溶解纤维蛋白原。

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溶栓后纤维蛋白原变化

总结

没有禁忌证,不要创造禁忌证。

指南是别人的经验,经验是自己的指南。

本文内容来自杜万良博士的分享,由丁香园神经时间整理。

参考资料:

2018 AHA/ASA 急性缺血性卒中早期治疗指南

中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2018

Matosevic B, Knoflach M, Werner P, Pechlaner R, Zangerle A, Ruecker M, et al. Fibrinogen degradation coagulopathy and bleeding complications after stroke thrombolysis. Neurology. 2013;80:1216-1224

编辑: 王弘

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