神经系统莱姆病的影像学特点

2018-11-18 12:05 来源:丁香园 作者:姜方超
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莱姆病是一种以蜱为媒介的螺旋体感染性疾病,是由伯氏疏螺旋体(Borrelia Burgdorferi,Bb)所致的自然疫源性疾病。

据报道,10%~15% 的疏螺旋体病病人累及中枢神经系统导致神经系统莱姆病(Lyme neuroborreliosis,LNB)。本文将对 LNB 的诊断标准进行阐述,并将对 LNB 的影像学表现进行详细介绍。

神经系统莱姆病的临床表现

LNB 的临床表现在不同个体间具有明显临床异质性。皮肤常常首先受累,并表现出游走性红斑。但仅有 1/3~1/2 的患者能回忆起蜱叮咬史或皮疹病史。

成人 LNB 最常见的临床表现是 Bannwarth 综合征,即通性感觉性神经根炎和无菌性脑膜炎,伴有痛性感觉性神经根炎和无菌性脑膜炎,其次为面神经麻痹。较少见的神经系统表现为脑膜脑炎、脑脊髓炎、脑血管炎和周围神经病变。LNB 很少由于颅内压升高出现视神经病变和视乳突水肿。

早期和晚期 LNB 是以神经系统症状持续时间是否超过 6 个月来区分的,超过 95% 的病例被归类为早期疾病。大多数莱姆病患者对抗生素治疗反应良好,但部分患者会遗留持续的并发症。

神经系统莱姆病的诊断标准

欧洲神经病学联盟(EFNS)于 2010 年制定了 LNB 诊断指南

表 1. LNB 的 EFNS 诊断标准

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a 这些标准适用于 LNB 的所有亚类,除了具有多发性神经病的晚期 LNB,应满足以下标准:(I)周围神经病(II)慢性萎缩性皮炎(III)血清中的 Bb 特异性抗体。b 如果缺乏标准 3),6 周后需要在血清中发现 Bb 特异性 IgG 抗体。

由于 IgM 和 IgG 抗体在感染后几年仍可保持阳性,因此结果可能无法区分病毒前暴露、再感染或急性感染。

美国神经病学学会(AAN)的诊断标准并不包括脑脊液分析,但包含「一个或多个移行性红斑」及通过组织病理学、微生物学或病理学、聚合酶链式反应或免疫学证据直接证实感染。

美国和欧洲的 LNB 诊断标准都强调排除其他疾病可能。因此,磁共振成像(MRI)在 LNB 的诊断和随访中起着至关重要的作用。

神经系统莱姆病的影像学表现

大量病例报告提示 LNB 具有广泛的影像学表现,包括脑或脊髓弥漫性或肿瘤样病变、脑膜和/或神经强化以及血管性病变,其中脑膜和(或)神经强化最为常见。

脑膜神经根炎

神经系统莱姆病最典型的表现是 Bannwarth 综合征伴神经根炎,引起根性神经痛,有时还会出现肢体远端或腹壁麻痹。疼痛常与夜间加重,位置和疼痛程度也可能会有变化。

19.5%-29% 的 LNB 患者有脑膜炎的临床表现,影像学出现脑膜、颅神经和脊神经增强。

病例 1. 63 岁男患出现了双侧上肢力弱、神经根性疼痛、发热和反射消失 4 周。脑脊液分析显示蛋白升高(243 mg/dL)和淋巴细胞增多(234 个细胞/μL)。

影像学表现右侧臂丛神经 T2 像(A)显示臂丛神经(箭头),T1 增强(B)可见显著强化,短 T1 反转恢复图像显示左臂丛神经(C)增粗,T1 增强显示背侧(大箭头)和腹侧(箭头)神经根强化(D)。

血清和脑脊液中莱姆抗体滴度升高。临床诊断为 Bannwarth 综合征。

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图 1

病例 2. 34 岁男性,进行性步态障碍伴括约肌功能障碍 7 月余。查体显示痉挛和共济失调性截瘫,MRI 显示广泛的脑膜脊髓炎。

血清及脑脊液中抗莱姆病 IgG 抗体阳性,血清中 IgM 升高。脑脊液淋巴细胞增高(195 个白细胞/μL)和鞘内合成抗 Bb IgG 抗体。头孢曲松 2 g/d 治疗 4 周后病情有明显改善。

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图 2.(A-C)T1 增强显示沿着桥脑、脑脊髓和脊髓软脑膜强化。FLAIR(D)和 T2 加权图像(E)显示脑脊髓(D)、颈髓的周围以及薄束和楔束(E)高信号。(A)的线代表轴向图像的位置(上线:B-d,底线:C–E)

颅神经炎

约 80% 的 LNB 颅神经受累影响面神经,其中 25% 为双侧。面瘫是导致半数患者住院的主要原因。MRI 可以显示脑神经弥漫性强化,如图 3 所示。

在临床上,应注意膝状神经节、鼓膜或乳突段的不对称性或明显强化信号,而脑池、面神经管内、迷路或腮腺段无增强。在面瘫的检查中 MRI 还可排除压迫性病变、脑干梗死、神经周围肿瘤扩散或神经鞘瘤等病变。

某些 MRI 的伴随表现可以提示一些炎症病因,如 Guillain-Barré综合征、多发性硬化和结节病。在大多数面瘫病例中脑脊液分析是一个重要的辅助检查,将有助于鉴别炎症和感染性疾病。

病例 3.55 岁女患出现背部疼痛辐射到胸部、手臂、头部和颈部,尤其是在夜间较重。2 周后她还出现了双侧面神经麻痹。脑脊液分析显示,594 个细胞/mm3(正常范围 0~5/mm3)和 Bb 特异性 IgG 和 IgM 抗体生成。MRI T1 增强显示两侧面神经强化。治疗 6 个月后强化消失。

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图 3. LNB 的面神经炎。T1 增强(A)显示两侧面神经的远侧管内段、迷路段和膝状神经节段明显强化(箭头)。右侧 3 mm 矢状面重建术(B)显示累及鼓室和乳突段及腮腺段的面神经强化,包括颞面和颈面支(箭头)。治疗 6 个月后轴向 T1 增强显示面神经强化消失(C)。

脊髓炎

LNB 病脊髓炎约导致 7% 的患者入院治疗。所有患者均累及颈髓,并常常表现为脊髓中心或者稍前方长节段性病变,如图 4。

增强灶范围从无强化到结节状或弥散性广泛性强化。在急性横贯性脊髓炎相关病变中,神经根或软脊膜强化的其它表现有助于鉴别 LNB 与 MS 及其他中央型脊髓炎的病因,如急性播散性脑脊髓炎和视神经脊髓炎谱系病。

许多感染性脊髓病可合并出现脑膜炎、神经根炎和脑炎,如水痘-带状疱疹病毒、EB 病毒、蜱传脑炎(TBE)和巨细胞病毒。疼痛史也是 LNB 诊断的重要线索,但脑脊液分析是最关键的辅助检查。

病例 4.35 岁女性表现为右臂疼痛、颈部僵硬、头痛、疲劳、恶心、呕吐等症状。MRI T2 像表现为 C2-C5 脊髓内高信号。脑脊液分析显示淋巴细胞数增加,以及在鞘内产生 Bb 特异性 IgM 和 IgG 抗体。治疗两个月后,患者完全康复。

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图 4. T2 像显示脊髓内高信号。矢状位(A)显示病变位于 C2-C5 中央(箭头),C2/C3 平面的轴位图像(B)显示主要累及右侧前角附近(箭头)。

周围神经病

Bannwarth 综合征伴神经根疼痛和(或)面瘫是典型的 LNB 表现。臂丛神经炎或单纯性多发性神经炎可见于 5-10% 的 LNB 患者,临床表现为慢性不对称神经病变,通常不伴有脑膜炎或鞘内抗体产生。

图 5 显示 1 例 LNB 臂丛神经炎所致的急性周围神经损害,该患者在出现运动损伤之前并没有脊神经根炎的症状,这是不典型的。

由于这些患者症状的局灶或区域性分布,除 MRI 外通常还需要补充临床、血液和电生理检查,以排除神经卡压或占位性病变。

病例 5.74 岁女性右臂远端急性麻痹患者的臂丛神经炎。在病前几周患者有恶心、呕吐和体重减轻,并且越来越健忘和不稳定。

STIR 序列显示右侧神经束(箭头)弥漫性信号增高。腰椎穿刺显示细胞数为 101/mm3,同时还显示出 Bb IgG 抗体指数(AI)。

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图 5. 74 岁女性右臂远端急性麻痹患者的臂丛神经炎。STIR 序列显示右侧神经束(箭头)弥漫性信号增高。

脑炎

脑实质弥漫性非特异性 MRI 改变临床少见。例 6 中的病例类似于 CLIPPERS(对类固醇反应的慢性淋巴细胞性炎症伴脑桥周围血管增强反应),经使用抗生素治疗后异常信号缓解。

从目前存在的少数病例中无法确定 LNB 脑炎的具体受累模式。不过,它似乎更接近于在菱脑炎中所见的累及模式,如单核细胞增生性李斯特菌、结核等疾病中的软脑膜强化形式。

丘脑受累病例已有报道,其他急性和亚急性丘脑病包括日本脑炎、急性播散性脑脊髓炎、白塞氏病、静脉和动脉梗塞。丘脑、基底节区和小脑受累也提示为病毒性蜱媒脑炎。

在蜱媒感染流行地区对疑似脑炎患者应常规进行 Bb 和病毒性蜱媒脑炎特异性抗体的检测。

病例 6.45 岁女性确诊为 LNB 脑膜脑炎,临床表现为疲劳、头痛、头晕、呕吐。查体表现为震颤和步态不稳。脑脊液细胞计数为 270 个/mm3 及 Bb 抗体指数阳性。MRI 表现类似于 CLIPPERS,矢状位(A)和水平位(B)T1 增强可见脑凸面和后颅窝斑片状软脑膜强化(箭头),轴向 T2 像(C)和冠状面 FLAIR 像(D)显示左侧丘脑(箭头)高信号改变。

DWI 未见弥散受限(未展示)。轴向(E)和冠状面(F)T1 增强显示丘脑边缘有点状和曲线强化(箭头)。类似地右侧丘脑改变。

2 个月后,轴向 FLAIR 图像(G)仅在左侧丘脑(箭头)出现稍高信号,而 T1 增强未见强化(H),治疗一年后无影像学异常(I)。

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图 6. 45 岁女性 LNB 脑膜脑炎。

病例 7. 40 岁女性确诊为 LNB 脑炎,头痛、呕吐、头晕及人格改变病史 1 天。脑脊液细胞计数为 182 个/mm3。

MRI T2(a)及 FLAIR(b,c)显示下丘脑(a)、脑脚、中脑、脑桥(b)及小脑齿状核(c 内箭头)对称性弥漫性斑片状高信号,扩散加权或造影剂后均无异常(图片未显示)。进一步的临床和实验室检查显示右腿有移行性红斑和脑脊液 Bb IgG 抗体阳性。TBE 抗体检测阴性。

她接受了抗菌治疗,8 周后 MRI 检查显示异常信号消失(d-f)。

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图 7

脑血管炎

LNB 血管炎被认为是由于螺旋体感染的炎症反应引起的。莱姆病发生脑血管炎的几率为 0.3%,在 LNB 血管炎中常累及后循环。识别这种并发症影像学是必须的(如图 8)。

血管造影检查可见血管腔不规则或闭塞、节段性狭窄或扩张。这些发现支持血管炎的诊断,在符合上文提到的莱姆病的诊断标准时,可考虑由莱姆病引起。

对于放射科医生和临床医生来说,重要的是要意识到 LNB 可能是引起卒中和血管炎的原因之一。

病例 8. 55 岁莱姆病血管炎患者,入院前 3 天出现行为异常,表现为语无伦次,迷失方向。脑脊液细胞计数为 213 个/mm3,Bb IgG 阳性。双侧丘脑(a-f)、右侧大脑脚(g-i)和右侧枕叶皮质(未展示)显示处于不同时期的缺血性病变。

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图 8

结论

对临床疾病过程和实验室检查方法的深入了解是作出正确诊断所必需的。在 LNB 中可能会遇到各种各样的神经症状,有时还会出现认知症状。

影像学的主要作用是排除其他原因引起临床症状。本文提示临床医师及影像科医师诊断 LNB 应综合应用临床、影像及实验室检查,以免漏诊、误诊。

参考资料:

1.Lindland E S, Solheim A M, Andreassen S, et al. Imaging in Lyme neuroborreliosis[J]. Insights Into Imaging, 2018(6):1-12.

2.Aman Dabir, Gauri Pawar.Teaching NeuroImages: Lyme disease presenting as Bannwarth syndrome[J].Neurology Oct 2018, 91 (15): e1459-e1460.

3.Isabelle Beuchat, Vincent Dunet, Pascal Meylan, et al.Late Lyme neuroborreliosis with chronic encephalomyelitis[J]. Neurology Sep 2018, 91 (13) 627-628.

编辑: 王弘

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