当心!别误诊为昏迷

2018-12-04 17:02 来源:丁香园 作者:云开见月明
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意识是大脑功能活动的综合表现,包括觉醒状态和意识内容两个组成部分。脑干上行网状激活系统或双侧大脑皮质广泛损害均可导致不同程度的觉醒水平的障碍,而意识内容变化主要由大脑皮质病变所致。

昏迷是最严重的意识障碍,患者意识完全丧失,各种强刺激不能使其觉醒,缺乏有目的的自主活动,不能自发睁眼。

昏迷的病因

昏迷的病因主要包括两大类:(1)大脑皮质、间脑、中脑和脑桥上部的原发性损伤(结构性病变)。(2)全身中毒、代谢或内分泌障碍的继发性脑损伤表现(理化因素或代谢性昏迷)。

双侧大脑半球的病变或者单侧大病灶造成中线结构移位,可引起昏迷。双侧丘脑和下丘脑病变也可引起昏迷,下丘脑病变常常出现与睡眠有关的一些现象,如打呵欠、伸腰、叹息等。

脑干病变引起的昏迷与发病速度、病灶大小和部位有关,急性脑干梗死或出血常常引起昏迷,而多发性硬化、肿瘤则很少引起;脑桥下部和延髓病变本身并不引起昏迷。

常与昏迷混淆的疾病

表  昏迷的鉴别诊断

对昏迷患者进行神经系统检查需注意眼睛、运动功能检查、感觉检查、反射检查、脑膜刺激征。具体可点击查看>> 神经科基本功 | 昏迷患者查体六项 

一些特殊类型的意识障碍 

临床上有一些特殊类型的意识障碍,需要引起重视。

去皮质综合征

多见于双侧大脑皮质广泛损害而导致的皮质功能减退或丧失,但皮质下功能仍保留。

患者表现为意识丧失,但睡眠和觉醒周期存在,能无意识的睁眼、闭眼或转动眼球,但眼球不能随光线或物品转动,貌似清醒却对外界刺激无反应。

光反射、角膜反射甚至咀嚼动作、吞咽、防御反射均存在,可有吸吮、强握等原始反射,但无自发动作。四肢肌张力增高,双侧锥体束征阳性,并伴有大小便失禁。可见去皮质强直(上肢屈曲内收,腕及手指屈曲,双下肢伸直,足屈曲)。


临床上还有一种伴有昏迷的特殊姿势,称去大脑强直,多为中脑或上部脑桥横贯性损害所致。表现为角弓反张,双上臂内收并旋内,前臂伸直并过分旋前,双下肢伸直跖屈,病理征阳性,多伴有双侧瞳孔散大固定。较去皮质状态凶险。


无动性缄默

因脑干上部和丘脑的网状激活系统受损引起,此时大脑半球及其传出通路无病变。患者可注视周围环境和任务,貌似清醒,但不能活动或言语,二便失禁。肌张力减低,无锥体束征。伴有尿便失禁,存在睡眠-觉醒周期。

植物状态

大脑半球严重受损而脑干功能相对保留的一种状态。患者对自身和外界的认知功能全部丧失,呼之不应,不能与外界交流。

有自发或反射性睁眼,偶可见视物追踪,可有无意义哭笑,存在吸吮、咀嚼和吞咽等原始反射,存在睡眠-觉醒周期,伴大小便失禁。

部分疾病/综合征临床表现貌似昏迷 

此外,有部分疾病/综合征临床表现貌似昏迷,容易误诊,应加以鉴别。

闭锁综合征

又称去传出状态,病变多位于脑桥基底部,双侧皮质脊髓束和皮质脑干束均受累。

患者意识清醒,因运动传出通路几乎完全受损呈失运动状态,眼球不能向两侧转动,不能张口,四肢瘫痪,不能言语,仅能以瞬目和眼球垂直运动示意与周围建立联系。

癔症

患者可表现为双目紧闭,呼之不应,查体不合作,手拨眼睑遭遇抵抗,拨开时可见眼球居中或左右游动,瞳孔等大等圆,光反射灵敏,深浅反射均正常,无局灶性神经系统体征。

病史中常有精神受刺激的诱因,可令患者嗅氨水棉球促其觉醒进行鉴别。

木僵

患者可表现为不语不动,不吃不喝,对外界刺激缺乏反应,甚至出现大小便潴留,多伴有腊样屈曲,违拗症,言语刺激触及痛处可有流泪、心率增快等情感反应,缓解后多能清楚回忆发病过程。

意志缺乏症

患者为清醒状态,运动感觉功能存在,记忆功能良好,但因缺乏始动性而不语少动,对刺激无反应、无欲望,呈严重淡漠状态,可有额叶释放反射(原始反射),如掌颏反射、吸吮反射等。

癫痫发作

可表现为发作性意识障碍,依发作类型不同而具有多种多样的临床表现。临床上根据发作过程、发作症状、持续时间、瞳孔改变、既往病史以及发作期间脑电图改变可以明确诊断。

发作性睡病

多见于青少年,本病的临床特点主要包括白天反复发作的无法遏制的睡眠、猝倒发作和夜间睡眠障碍(包括入睡前幻觉)。可在行走、吃饭、讲话时突发出现睡眠发作,数分钟至数小时后可自醒,也可被唤醒。脑电图一般无异常。

晕厥

因全脑血流量突然减少所致短暂意识丧失。

典型晕厥的临床过程分 3 期,有助于鉴别

  • 发作前期:短暂的自主神经症状,持续数秒至数十秒

  • 发作期:短暂意识丧失而倒地,可伴有血压下降,脉搏缓慢,尿失禁等

  • 恢复期:意识转清,大汗淋漓、面色苍白、乏力等

休克

为全身微循环障碍,组织灌注广泛严重减少。除可出现意识障碍外,更多表现为血压降低,四肢厥冷,脉搏细速,尿量减少,皮肤有花纹,黏膜苍白或发绀等。病因主要包括低血容量性、心源性、感染性、过敏性及神经源性休克。

参考文献

1. 贾建平, 陈生弟主编. 神经病学(第 7 版). 北京:人民卫生出版社. 2013 年

2. 曲方. 昏迷的临床诊断思路. 中国实用内科杂志. 2007;27(4) :315-317.

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4. Cadena RS, Sarwal A. Emergency Neurological Life Support: Approach to the Patient with Coma. Neurocrit Care. 2017 Sep;27(Suppl 1):74-81.


编辑: 王弘

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