「眩晕伴恶心呕吐」不能轻视

2018-12-05 18:36 来源:丁香园 作者:孙庆闻
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眩晕伴恶心呕吐是神经科常见症状,但万万不能轻易忽视!近日就碰到一例,给我们敲响了警钟!

难受的「日常」

72 岁的退休女教师,日常生活很是规律,早睡早起。在 10 月的一个清晨,她像往常一样,早早的起床准备开始一天的生活。就在翻身起床的瞬间,耳朵里突然嗡嗡响,接着一阵强烈的天旋地转感袭来,一会儿就消失了。

虽然这种感觉让人有些难受,但日常生活没有受到影响,就没有放在心上。可是就在随后的日子里,每天早上起床时都会有耳鸣伴有强烈的眩晕感,持续时间也逐渐变长,由原来的 1-2 分钟变成了 5-6 分钟,甚至更长,还出现了恶心呕吐的症状。

平淡的生活被这种讨厌的眩晕感打破,每天醒来内心都充满了恐惧,不敢翻身,不敢起床。甚至在读书看报时不经意的扭头都会出现眩晕感,强烈的眩晕过后就是一阵剧烈的恶心呕吐。

症状日渐加重,她不敢活动头部,不敢走路。甚至好好吃饭都成为一件奢侈的事情,因为即使吃进了肚子里,没过多久,也会因为这种眩晕导致吃多少吐多少,完全食之无味!

初次就诊,一无所获

在女儿的强烈坚持下,去了当地医院,抽了血,也做了颅脑 CT 及 MRI,但都没有明显的异常。开了一些药后就离开了医院,症状也没有合理的解释。

女儿带着疑惑又去了中医院,希望可以减轻母亲的痛苦,吃了一段时间中药后,症状仍没有得到改善。母亲每天都在承受着突然袭来的耳鸣及眩晕感的折磨,反复的恶心呕吐导致母亲日渐消瘦,精神萎靡。

「不幸」来袭

在 11 月 5 日的清晨,这位退休女教师在晨起上厕所前突然出现意识丧失,焦急的女儿立即拨打了 120,随后带着母亲来到了我们医院急诊,希望能够得到帮助!

经女儿回忆,患者出现意识丧失时,双眼发直,上肢肌肉僵硬,屈曲内收,下肢呈松弛状态,随后出现大小便失禁。而在急诊行神经科常规查体时,患者再次出现了意识丧失,双眼发直,大小便失禁的表现,急诊医生即刻收入院!

患者到病房时,精神萎靡,躺在平车上不敢活动,也不愿于医生交流,但神经系统查体未见任何阳性体征。

询问病史,患者女儿代诉偏头痛 40 余年、抑郁症 5 年,平素服用药物控制良好,无高血压及糖尿病病史。

考虑到患者反复呕吐,可能存在电解质紊乱,予以急查电解质,血钾 2.32 mmol/L,已报危急值。予以补钾(口服、补液),由于患者反复呕吐,且服用钾水不配合,最终血钾 3.28 mmol/L,仍未达到正常值。

发现重要线索

再次追问病史时,患者女儿诉既往可疑肺癌病史 5 年,但未确诊过。这个病史给我们临床诊断上提供了重要的线索,是肺癌转移入脑?亦或是副肿瘤综合征?

立即予以完善腰椎穿刺术、肿瘤相关抗原检测、颅脑增强 MRI、24 小时视频脑电监测以及胸部 CT 及全腹 CT。

住院期间,患者多次出现痫性发作。第 5 天的夜里,患者出现烦躁不安、胡言乱语、说脏话等精神症状。查体:颈项强直。

辅助检查结果

脑脊液压力:>330 mmH2O。脑脊液白细胞:4.00*106 个/L。脑脊液生化分析:氯 119.13 mmol/L、葡萄糖 2.00 mmol/L、脑脊液蛋白 676.80 mg/L。穿刺脱落细胞学:找到少量散在及成团分布的癌细胞。

肿瘤相关抗原检测:癌胚抗原 13.86ng/ml、铁蛋白 296.62ng/ml。副肿瘤综合征谱:均为阴性。

颅脑增强 MRI:右侧颞叶、右侧小脑半球异常强化灶。

24 小时视频脑电监测:清醒期弥漫性不规则δ-θ频带慢波间断阵发。

胸部 CT:右肺上叶及双肺下叶团片影,肿瘤性病变不除外,双肺多发小结节,左肺门淋巴结钙化,主动脉壁钙化,甲状腺左叶病变。

全腹 CT:肝内多发密度灶,部分为囊肿,部分性质待定,建议必要时增强进一步详查,胆总管扩张,左侧肾上腺内肢稍增粗。

针对上述检查结果,请肿瘤科会诊:考虑肺癌可能性大,建议进一步行肺部增强 CT 检查,病情允许下行穿刺活检明确病理。患者家属拒绝上述检查,愿承担一切后果,并要求自动离院。

综合患者症状体征,以及相关辅助检查,考虑肺癌转移入脑,目前主要诊断:脑膜癌病

脑膜癌病(meningeal carcinomatosis,MC)是恶性肿瘤细胞弥漫性或多灶性播散或浸润软脑(脊)膜、蛛网膜下腔的一类疾病,为中枢神经系统转移瘤的一种少见类型,但随着肿瘤发病率的增高,脑膜癌病已然不再是什么稀奇的疾病。

MC 主要病理表现为癌细胞局限性浸润软脑膜并播散,而不产生明显的脑膜炎性反应。浸润灶可在脑脊液循环的通路上形成结节导致脑脊液循环障碍,引起脑积水、颅压增高等相应症状。

MC 临床表现 

临床表现多样,中老年多发,无明显性别差异,急性/亚急性起病。

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诊断标准 

主要依据病史、临床症状、增强核磁共振(MRI)扫描和脑脊液细胞学检查。

  1. 明确的肿瘤病史;

  2. 有新发的神经系统症状和体征;

  3. 脑脊液细胞学检查阳性;

  4. 典型的核磁共振(MRI)影像学表现。

凡具备 1、2 项加上 3 或 4 项即可诊断。但脑脊液的细胞学检查发现肿瘤细胞仍是诊断 MC 的金标准。

经验与教训 

眩晕伴恶心呕吐为神经科常见主诉,常常要与耳鼻喉科疾病相互鉴别。

本例患者以眩晕伴恶心呕吐为首发症状,病程长达 1 月余,且发作时与体位相关,入院时神经系统查体未见阳性体征,外院行颅脑 CT 及 MRI 也未见明显异常。

对于此类患者,往往会考虑前庭性病变。入院后通过对病史的详细追问以及相关的辅助检查,最终诊断为脑膜癌病。

诊断依据

1. 老年女性患者,亚急性起病,病程 1 月余,既往可疑肺癌病史;

2. 以眩晕伴恶心呕吐为首发症状,后出现多次痫性发作,且出现精神症状;

3. 入院时神经系统查体未见明显异常,后出现颈项强直;

4. 肺部 CT 见肿瘤性病变不除外(原发病灶)、24 小时视频脑电见弥漫性慢波改变;

5. 脑脊液中出现蛋白细胞分离现象,且找到少量散在及成团分布的癌细胞。

在此病例中,最重要的两点:一是患者家属提供了既往可疑肺癌的病史,体现了临床上采集病史的重要性,二是患者反复出现恶心呕吐以及后期的痫性发作,且频率及程度都在逐渐增加,为临床诊断提供了依据并明确了诊断方向。

对于患者及家属而言,5 年前行肺部 CT 检查,已发现可疑肺癌的征象,却未曾积极处理系统诊治,反而任由其发展,最后造成了肺癌转移入脑的结果,已属于恶性肿瘤晚期,为时晚矣,预后极差!

该患既往抑郁症及偏头痛病史,这与这次脑膜癌病的诊断是否存在某种关系?上海梅山医院曾报道一例「以抑郁症为首发症状的脑膜癌病」,那么本例中抑郁症是否有可能是真正的首发症状?抑郁症及偏头痛是否均由脑膜癌病所引起?其中具体的内在联系已难以分辨。

此病例提示我们即使是最常见的主诉,也万万不可轻易忽视,更不能先入为主!我们要认真分析患者的每一个症状,开阔诊断思路!

编辑: 王弘

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