脊髓梗死要溶栓吗?

2018-12-29 16:26 来源:丁香园 作者:假正经的猫
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脊髓梗死较为少见,由动脉夹层引起更是少之又少。近期 STROKE 正报道了一例这样的病例 ,一起学习下吧。

病例回顾

男性,62 岁,主因急性短暂性弛缓性四肢瘫入院。既往高血压及高脂血症病史。

患者发病当天醒后出现剧烈颈痛及背痛,伴放射至双上肢的麻木感。到达急诊后无力及颈痛加重,时测血压 190/90 mmHg,心率 30 次/分,给予阿托品治疗,患者呼吸痛苦,随后出现完全性弛缓性四肢瘫,反射消失,尿便失禁。

神经系统查体:体温正常,心率正常,轻度痛苦面容。精神状态及颅神经检查未见明显异常,四肢肌力 0 级,腱反射消失,颈以下深浅感觉消失,面部正常。

实验室检查示轻度低镁血症级低钙血症,促甲状腺素,肌酸激酶,血红蛋白 A1c,尿常规及毒物检测未见明显异常,头颈部 CTA 示右侧椎动脉自起始部闭塞,轴位 CTA 及全脊髓核磁未见急性异常。

患者发病 1 小时后肌力完全恢复,复查颈椎 MRI 示 C3/4 节段可见 T2WI 异常信号,伴轻度强化,提示缺血性梗死(图 1)。MRA 示椎动脉夹层(图 2),患者拒绝行脊髓血管造影。


图 1:颈椎 MRI。A 图:矢状位 T2WI 示 C3/4 水平可见均质高信号,未见血管流空影;B 及 C 图:轴位 T2WI 示脊髓前动脉供血区梗死,C3/4 水平脊髓腹侧面可见高信号,箭头示鹰眼征。


图 2:血管成像:A 图:CTA 示右侧椎动脉闭塞;B 图:轴位 T1WI 压脂序列示新月征(右椎动脉血管壁镰刀样高信号)

脊髓梗死(Spinal cord ischemia SCI)非常少见,占梗死的 1%,椎动脉夹层见于 4~10% 的 SCI 患者。

脊髓梗死之所以少见,在于脊髓遍布丰富的侧枝循环。回归我们这一病例,虽然脊髓前动脉起源于双侧椎动脉,但供应 C3/4 脊髓的前根动脉常见甚至仅起源于一侧椎动脉。这也解释了为什么单侧椎动脉夹层可导致该患者双侧脊髓梗死。

该患者症状快速恢复考虑为脊髓丰富的侧枝快速代偿至受累区域所致。

SCI 临床表现

脊髓前动脉综合征为最常见的 SCI 类型,1/3 患者表现为放射样疼痛,此为 SCI 重要的核心临床症状。SCI 多见于胸段脊髓,颈髓也可受累,临床表现取决于受累部位。


  • C5 以上病变可因膈肌及肋间肌无力出现呼吸衰竭,

  • T6 以上病变可致交感障碍,因为交感神经与侧索的皮质脊髓束伴行(连接至 T1-12 侧角),这也解释了该患者为何出现心动过缓。

  • 神经源性休克及自主神经功能障碍也可发生。

影像学诊断

怀疑脊髓梗死时核磁是最有效的诊断工具,可用于鉴别占位性病变,如硬膜外血肿,硬膜外脓肿,肿瘤,机械压迫以及血管畸形。但在该患者中,超急性期 MRI 未见明显异常。

事实上,有研究表明,96 例脊髓梗死患者中,26 例 MRI 未见病灶。对于 MRI 阴性患者,60% 复查 MRI 可见病灶,因此临床高度怀疑脊髓受累着,复查核磁至关重要。

脊髓前动脉梗死的典型影像学表现为鹰眼征(图 2)。DWI 序列可用于诊断急性梗死,一项研究显示,25%SCI 患者行 DWI 序列均可见高信号。

另一个需要考虑的是硬脊膜动静脉瘘。硬脊膜动静脉瘘是可治疗的,血管造影是诊断的金标准。硬脊膜动静脉瘘最常见于脊髓圆锥而非颈髓,该患者 MRI 并未见明显血管流空影,暂不考虑硬脊膜动静脉瘘(图 1)。

颈部动脉夹层导致卒中相对少见,占比 1-2%,年轻患者中多见。颈部动脉夹层常与外伤相关,机制尚不明确。动脉-动脉栓塞事件是卒中最常见机制,其次为血流动力学改变。该患者 CTA 示椎动脉闭塞,最终经 MRA 及轴位 FLAIR 序列证实椎动脉夹层。

治疗方法

该患者急性期考虑过溶栓治疗。现有 5 例病例报道,描述具有持续症状的脊髓梗死患者的溶栓治疗,最终显示,该类患者可从溶栓中获益,这几例患者均未出现出血并发症。

根据现有的研究,颈动脉颅外段夹层患者的溶栓治疗,相较于其他病因所致的卒中,继发于动脉夹层的卒中患者并未从溶栓中获得显著获益,但再发卒中以及出血并发症也并无明显不同。

CADISS 研究显示,夹层患者抗凝与抗血小板聚集治疗后的卒中发生率并无不同,现有指南推荐颈部动脉夹层患者应用 3-6 月抗栓治疗。

小贴士:

1. 脊髓缺血性卒中非常少见,仅占卒中 1%,尽管血管手术为其最常见的病因,但其他病因也是五花八门的。椎动脉夹层可致轻度颈髓卒中。

2. 脊髓前动脉综合征为最常见的临床表现,表现为运动、感觉及腱反射消失,T6 以上病变可致交感神经障碍。

3. 患者突发症状,并可定位于脊髓,应急诊行 MRI 检查,DWI 序列有所助益。MRI 可用于发现占位性病变,血管流空影提示硬脊膜动静脉瘘,为可治性病因。压脂序列可用于发现夹层。

4. 如果首次核磁阴性,但临床高度怀疑脊髓梗死,建议复查核磁,因为急性期 MRI 可为阴性。

5. 虽然卒中治疗进展迅速,患者可及时送至急诊,但因为脊髓梗死非常少见,溶栓证据仅为少数病例报道,但目前尚未见主要并发症的报道。如果临床诊断脊髓梗死且无溶栓禁忌症,基于病例数据给予溶栓治疗可能是合理的。

参考文献

Montalvo, M., Bayer, A., Azher, I., Knopf, L. & Yaghi, S. Spinal Cord Infarction Because of Spontaneous Vertebral Artery Dissection. Stroke 49, e314-e317, doi:10.1161/strokeaha.118.022333 (2018).

编辑: 王弘

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