失眠的药物治疗 | 一表掌握

2018-12-13 18:05 来源:丁香园 作者:马莹
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失眠症是以频繁而持续的入睡困难和 (或) 睡眠维持困难并导致睡眠感不满意为特征的睡眠障碍。

失眠症可孤立存在或与精神障碍、躯体疾病或物质滥用共病,可伴随多种觉醒时功能损害 [1]。病程 <3 个月的为短期失眠,病程 ≥ 3 个月为慢性失眠。

失眠治疗常用药物

用于失眠治疗的药物包括部分苯二氮卓受体激动剂(BzRAs)、褪黑素受体激动剂、抗抑郁药和抗精神病药等。

BzRAs 包括苯二氮卓类药物 (BZDs) 和非苯二氮卓类药物 (non-BZDs),BZDs 对焦虑性失眠患者的疗效较好,non-BZDs 半衰期短,催眠效应类似 BZDs,可以缩短客观和主观睡眠潜伏期,尤其是对于年轻患者和女性患者更明显 [2]。

药物选择

推荐用药顺序:

  • 短、中效苯二氮卓受体激动剂或褪黑素受体激动剂;

  • 其他 BzRAs 或褪黑素受体激动剂;

  • 具有镇静作用的抗抑郁剂 (如曲唑酮、米氮平、氟伏沙明、多塞平),尤其适用于伴有抑郁和 (或) 焦虑症的失眠患者;

  • 联合使用 BzRAs 和具有镇静作用的抗抑郁剂;

  • 抗癫痫药、抗精神病药不作为首选药物使用,仅适用于某些特殊情况和人群;

  • 巴比妥类、水合氯醛、抗组胺药临床不推荐使用。

药物治疗注意事项

在病因治疗、认知行为治疗和睡眠健康教育基础上,酌情给予催眠药物,用药剂量个体化,从小剂量开始,达到有效剂量后谨慎调整药物剂量,按需、间断、足量给药,每周服药 3~5d 而不是连续每晚服药;

需长期服药者按需给药,即预期入睡困难时,在上床前 5~10 min 服药,上床 30 min 后仍不能入睡时立即服药;夜间醒来无法再次入睡且距预期起床时间>5 h 可以使用半衰期短的药物。

用药疗程、换药及终止治疗 

疗程

少数药物如唑吡坦、右左匹克隆具有潜在成瘾性尽可能短期使用,一般不超过 4 周,4 周以内的药物干预可选择连续治疗,超过 4 周需重新评估,必要时变更干预方案或根据患者睡眠改善情况采用间歇治疗。

更换药物

推荐治疗剂量无效,产生耐受性、严重不良反应或与其他药物发生相互作用,使用超过 6 个月减药或停药困难,有成瘾史的高危人群应当更换药物治疗;

若首选药物治疗无效或无法遵医嘱服药,可更换为另一种短、中效的 BzRAs 或者褪黑素受体激动剂,逐渐减少原有药物剂量,同时开始给予另一种药物并逐渐加量,在 2 周左右完成换药过程。    

终止治疗

患者感觉能够自我控制睡眠时,考虑逐渐减量、停药,如失眠与其他疾病 (如抑郁症) 或生活事件相关,当病因去除后,也应考虑减量、停药;

避免突然中止药物治疗,应逐步减量、停药以减少失眠反弹,时减量过程需要数周至数个月。 

tips

  • 失眠患者药物治疗首选 non-BZDs,如唑吡坦、右左匹克隆,若首选药物无效或无法依从,更换为另一种短-中效的 BZDs、褪黑素受体激动剂。

  • 伴有焦虑和抑郁症状者可联合具有镇静作用的抗抑郁药如多塞平、曲唑酮、米氮平或帕罗西汀等(Ⅱ级推荐);

  • 长期应用 BZDs 慢性失眠患者至少每 4 周评估一次(Ⅰ级推荐),慢性失眠患者采用间歇治疗或按需治疗方式服用 non-BZDs(Ⅲ级推荐)。

  • 抗组胺药、抗过敏药以及其他辅助睡眠药不宜用于慢性失眠的治疗(Ⅰ级推荐)。   

参考文献:

[1] American Academy of Sleep Medicine.International Classification of Sleep Disorders(3rd ed.)[M].Darien,IL:American Academy of Sleep Medicine,2014.

[2] Huedo-Medina TB,Kirsch I,Middlemass J,et al.Effectiveness of non-benzodiazepine hypnotics in treatment of adult insomnia:meta-analysis of data submitted to the food and Drug Administration[J].BMJ,2012.345:e8343.DOI:10.1136/bmj.e8343.

[3] 中华医学会神经病学分会,中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组. 中国成人失眠诊断与治疗指南(2017 版). 中华神经科杂志,2018,51(5):324-335

[4] 中国睡眠研究会. 中国失眠症诊断和治疗指南. 中华医学杂志,2017,97(24)

[5] 药物临床信息参考 2008

编辑: 王弘

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