颅内「烟雾」分为烟雾病及烟雾综合征，二者均可能并发缺血性脑卒中和出血性脑卒中。神经内科急诊过程中如遇到此类患者，在静脉溶栓时间窗或血管内治疗时间窗内时，我们如何处理呢？先看看我院卒中中心近期收治的 2 例烟雾病患者。
病例 1
王**，男，57 岁，因「头晕伴右侧肢体稍无力 1 小时」入院，既往有「高血压病」病史，专科检查示：右侧肢体肌力 5-级，余未见明显阳性体征；NIHSS 评分 0 分。
完善头颅 CTA+CTP：烟雾病，左侧大脑中动脉 M1 段起始段管腔闭塞，CTP 提示左侧大脑半球明显缺血性灌注异常，考虑患者为烟雾病。
排除静脉溶栓禁忌，考虑患者左侧大脑半球缺血半暗带面积较大，予阿替普酶静脉溶栓治疗，按照 0.6 mg/Kg，后患者病情未进一步发展，静脉溶栓后 24 小时复查头颅 CT 提示无出血转化。
病例 2
患者李**，男，48 岁，既往曾有 1 次「脑梗死」病史，完善 CTA 检查时发现为烟雾病患者，后入住我院神经外科，拟进一步搭桥手术前完善全脑 DSA 检查。
行 DSA 检查术后突发左侧肢体无力，当时 NIHSS 评分 15 分，完善头颅 CTA+CTP 检查提示：右侧大脑中动脉闭塞。
考虑患者行 DSA 过程中肝素化，无静脉溶栓指征，遂行血管内大脑中动脉取栓术，术中成功开通大脑中动脉（下图左），术后复查头颅 CT 无颅内出血转化（下图右），1 月后患者出院 NIHSS 评分降至 8 分。
烟雾病（moyamoya disease，MMD），女性多发，在儿童和青壮年 2 个高峰年龄，我国最新的流行病学调查为南京地区 MMD 患病率为 3.92/10 万，发病率 0.43/10 万/年，且有增加趋势 [1]。
颅内缺血性改变是 MMD 常见病理改变，但约 20-40% 的成人型 MMD 可有脑出血的表现 [2]。
烟雾病的诊断标准
烟雾病的诊断标准为 [3]：
1. 全脑 DSA 或（和）MRA 或（和）CTA 发现有：
颈内动脉（ICA）末端和（或）大脑前动脉（ACA）和或大脑中动脉（MCA）起始段狭窄或闭塞；
动脉相出现颅底异常血管网；
上述表现为双侧性，但双侧性的病变分期可能不同。
2. 需要排除合并的以下疾病：动脉粥样硬化疾病、自身免疫系统疾病、脑膜炎、多发性神经纤维瘤病、DOWN 综合征等，简而言之即需要排除原发病引起颅内血管「烟雾」样改变的疾病。
烟雾综合征又称类烟雾病，是合并一种以上基础疾病并伴有烟雾病的一组疾病，烟雾综合征原发病病因复杂多样，本文主要讨论 MMD。
MMD 合并脑梗死是否能静脉溶栓治疗
关于这一点，目前缺乏共识和指南，我们首先可从发病机理上探讨。
烟雾状新生血管呈现多样的组织病理学表现，如纤维蛋白沉积、脆性的弹性薄层、脆弱的中膜、微小动脉瘤等 [5]。MMD 导致脑梗死的病理机制可能主要为血液动力学不足引起，而非血栓形成或栓塞机制。
我们都知道静脉溶栓药物重组人组织型纤维蛋白溶酶原激活剂（rt-PA），诱导纤溶酶原转化为纤溶酶，导致纤维蛋白降解，血块溶解 [6]。
从此方面分析，MMD 烟雾状新生血管众多病理学表现中存在有纤维蛋白原沉积，从药物作用机制上看，静脉溶栓可能部分有效，但烟雾状新生血管的脆性较大，中膜薄弱，从病理学角度分析，可能易出现出血。
临床实践中，MMD 合并脑梗死静脉溶栓的效果到底如何呢？
从我院近期的 2 例 MMD 患者看，1 例采取了静脉溶栓治疗，1 例采取了血管内介入治疗，术后均无颅内出血表现。
从「pubmed」及「web of science」搜索发现 MMD 脑梗死静脉溶栓无单中心及多中心的相关研究，多为个案报告。下面我们从文献报告的二个经典的案例查看 MMD 患者静脉溶栓的治疗特点。
案例一
55 岁老年女性 [7]，既往有高血压病史，长期吸烟史，无其他导致烟雾综合征的其他相关病史，突发神志不清伴右侧肢体无力、失语，NIHSS 评分：22 分，ASPECTS 评分：9 分。
rt-PA 使用的 DNT 时间为：120 min，按照 0.9 mg/Kg 标准剂量，溶栓后完善 DSA 检查提示：L-ICA 床突上段重度狭窄，L-MCA 闭塞（下图左），并行机械取栓和 Wingspan 支架植入（下图右），后给予双抗抗血小板聚集。
出院后 90 天 mRS 评分：3 分。该案例提示 MMD 可能不是静脉溶栓及血管内介入治疗的禁忌。
案例二
37 岁的中年女性 [8]，既往体健，突发失语，右侧肢体轻度偏瘫，NIHSS 评分：11 分，急诊完善头颅 MR 显示左侧额顶叶急性脑梗死。
立即予 rt-PA 静脉溶栓治疗（按照 0.6 mg/Kg），紧接着行全脑血管造影术，提示右侧 ICA 末端闭塞伴形成血管形成（下图左），左侧 ICA 床突上段闭塞，远端少量侧枝代偿（下图右）。
考虑患者烟雾状新生血管脆性较大，行左侧 ICA 微导管局部动脉溶栓，未行支架取栓，NIHSS 减少至 8 分，4 天后复查头颅 MR+MRA，无颅内出血转化，且左侧 ICA 及 MCA 有血管再通（下图箭头示）。
rt-PA 静脉及局部动脉溶栓可以部分开通 MMD 患者的闭塞血管，提示 MMD 血管闭塞的机制可能和动脉粥样硬化有关，或至少存在纤维蛋白聚集参与 MMD 血管闭塞的过程中；小剂量的 rt-PA 并未造成颅内出血转化。
写在最后
总结这些烟雾病成功的案例，MMD 不是静脉溶栓及血管内介入治疗的绝对禁忌症。
但鉴于 MMD 存在 20-40% 左右的颅内出血的发生率及新生血管脆性的存在，行静脉溶栓治疗之前需详细询问患者病史，既往 MMD 是否有颅内出血史。
烟雾病的溶栓治疗存在争议，鉴于目前复杂的医疗环境，MMD 的静脉溶栓治疗需慎之又慎。
文献检索发现，就有 1 例 MMD 和「溶栓」纠纷事件，法院判定医方存在一定的过错行为，医疗过错参与度为 25% [9]，姑且不论谁对谁错，该案件提醒我们 MMD 的静脉溶栓及血管内治疗需全面评估个体化治疗。
作者：苏州大学附属第一医院 方琪 周国庆 刁珊珊 张娴娴
参考文献
1. Miao W, Zhao PL, Zhang YS, et al. Epidemiological and clinical features of Moyamoya disease in Nanjing, China. Clin Neurol Neurosurg 2010;112:199-203.
2. Scott RM, Smith ER. Moyamoya disease and moyamoya syndrome. The New England journal of medicine 2009;360:1226-1237.
3. Research Committee on the P, Treatment of Spontaneous Occlusion of the Circle of W, Health Labour Sciences Research Grant for Research on Measures for Infractable D. Guidelines for diagnosis and treatment of moyamoya disease (spontaneous occlusion of the circle of Willis). Neurol Med Chir (Tokyo) 2012;52:245-266.
4. Fukui M, Kono S, Sueishi K, Ikezaki K. Moyamoya disease. Neuropathology 2000;20 Suppl:S61-64.
5. Fujimura M, Bang OY, Kim JS. Moyamoya Disease. Frontiers of neurology and neuroscience 2016;40:204-220.
6. Zeller FP, Spinler SA. Alteplase: a tissue plasminogen activator for acute myocardial infarction. Drug Intell Clin Pharm 1988;22:6-14.
7. Argetsinger DS, Miller JW, Fletcher JJ. Intravenous thrombolysis, mechanical embolectomy, and intracranial stenting for hyperacute ischemic stroke in a patient with moyamoya disease. J Clin Neurosci 2016;29:173-175.
8. Lee HM, Eun MY, Seo WK, Suh S. Thrombolysis for acute ischemic stroke in a patient with Moyamoya disease. Can J Neurol Sci 2012;39:687-689.
9. 毕洁, 霍家润. 溶栓与「烟雾病」医疗纠纷司法鉴定 1 例. 中国司法鉴定, 2012,3,136-137.
