如何评估醒后卒中能否溶栓?

2019-01-09 17:46 来源:丁香园 作者:方琪 张娴娴
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醒来时发现有神经功能缺损的缺血性卒中被称为醒后卒中(wake-up stroke,WUS),患者的最后正常时间为入睡时。由于发病时间未定,WUS 患者大多被排除在静脉溶栓治疗之外,成为卒中治疗的难点,近期我院就接诊了一例醒后卒中。

病例回顾

患者金**,男,74 岁,「被发现右侧肢体活动不利」于 10 月 29 日早晨 8 时送至我院急诊。患者当天 4 时被家属发现呼之不应,6:40 送至当地医院查颅脑 CT 未见出血,最后正常时间为 10 月 28 日 22 时。既往否认特殊病史。

急诊查体:Bp 188/79 mmHg,嗜睡,混合性失语,疼痛刺激右侧肢体不动,右侧巴氏征阳性。NHISS:18 分。

辅助检查:心电图:心房颤动。快速血糖:6.0 mmol/l。

患者为醒后卒中,为评估是否能进行再灌注治疗,我院立即启动卒中绿色通道,完善多模式 CT 检查。

头颈 CTA:左侧大脑中动脉 M1 段及大脑后动脉 P2 段闭塞。

头颈 CTP:左侧大脑半球缺血性灌注异常。

MIstar 软件提示梗死核心体积为 30 ml,缺血半暗带为 172 ml,缺血组织/梗死体积 = 6.7。患者虽起病时间不详,但通过多模 CT 评估,符合 DEFUSE 3 入组标准,根据最新指南推荐,有再灌注治疗适应症。

为挽救脑细胞,我院卒中团队迅速决定给该患者启动桥接治疗:静脉溶栓+动脉取栓。详细报道见>> 世界卒中日我们在行动:醒后卒中的桥接治疗一例!

桥接治疗后影像学追踪


桥接治疗后临床效果追踪

回顾性数据显示,WUS 约占所有缺血性脑血管病事件的 14%~28%  [1]。其可能起病的时间、影像学评估方法及治疗策略的选择一直备受神经科医生关注。

WUS 可能发生的时间

已有的研究表明 [2, 3],大部分醒后卒中患者并非在睡眠中发作,而是在觉醒前后出现卒中症状。

脑梗死发病呈双峰趋势,在 06:00 至 07:59 间出现第一个明显的高峰,18:00 至 19:59 出现第二个较小的高峰。而睡眠中的缺血性卒中发病呈单峰趋势,即只在 06:00 至 07:59 出现一个发病高峰 [4]。

醒后卒中影像学评估

在判断清醒时起病的卒中患者是否可进行急性卒中治疗时,可以通过评估梗死核心和缺血半暗带来确定是否有可挽救脑组织。

那么 WUS 和清醒时起病的卒中影像学特征中,梗死核心和缺血半暗带是否存在差异?没有研究表明两者影像学特征有显著临床差异 [5]。

因此,我们认为,神经影像学在评估醒后卒中和清醒起病卒中有类似的作用:

  • 评估可能缺血时间;

  • 评估可以进行急性期治疗的可挽救脑组织。

基于 CT 的影像学 

CT 平扫

CT 在识别脑出血(ICH)有较高的敏感性,是缺血性卒中有效的鉴别诊断方式。但研究显示 [6],相较已知发病时间在 4.5 小时内的病人,WUS 病人早期 CT 平扫图像并无明显差异。单纯 CT 平扫检查对后续治疗策略的 指导意义不大

多模 CT

多模 CT 可用来作为 WUS 患者的 首选成像方式。CT 灌注扫描(CT perfusion, CTP)可快速准确地评价组织器官微循环内血流动力学情况,判断脑缺血病灶的范围,并且计算其容积,有助于预测脑缺血病变的预后,也可用于再灌注治疗前的评价。

Silva 等人 [7] 前瞻性对比了醒后卒中、起病 3 h 内卒中和清醒起病但不确定发病时间 24 h 内的卒中三组患者的 CTP 和 CTA,表明 WUS 和清醒起病的卒中灌注错配或者缺血性损伤大小发生率无显著差异。

无论在前循环或后循环中,可接受血管内治疗的近端大血管颅内闭塞在各组间的发生率是相同的。虽然起病时间已知的卒中患者更常采用静脉或动脉溶栓治疗,但后续 CT 显示醒后卒中与清醒卒中出血转化的发生率无差异。

多模 CT 扫描时间短,且不受金属移植物伪影的影响,在急诊条件下有着更高的可操作性,可用来评估 WUS 患者是否可进行再灌注治疗。

基于 MRI 的影像学 

由于弥散加权成像 (DWI) 在卒中发作后几分钟内检测梗死核心的卓越敏感性和特异性,MRI 是评估 WUS 的最佳方式。

DWI-FLAIR 不匹配

DWI-FLAIR 不匹配,即 DWI 阳性伴 FLAIR 阴性,是确定卒中发病时间的一个有效手段。

Petkova 等 [8] 使用 DWI-FLAIR 错配来区分 3 小时内或 3 小时后出现卒中的患者,并分别报告敏感性和特异性分别高达 94% 和 97%,观察者一致性极高。

同时,Thomalla 等研究 [9] DWI-FLAIR 错配识别起病 4.5 h 内的缺血性卒中,有 62% 的敏感性和 78% 的特异性。

发表在新英格兰杂志上的 Wake Up 研究即使用了 DWI-FLAIR 错配法,共 503 例患者纳入研究,结果显示,静脉溶栓组的总体预后良好率显著增加,而不增加总体死亡率 [10],为 DWI-FLAIR 的临床应用提供了依据。

PWI-DWI 不匹配

PWI-DWI 不匹配也预示着患者能从再灌注治疗中获得良好预后可能,DEFUSE 和 DEFUSE 2 研究均使用 PWI-DWI 不匹配来评估是否存在可挽救脑细胞 [11,12]。

目前的缺血半暗带的定义为 Tmax>6,它可靠地识别出严重的低灌注组织,如果没有及时的再灌注,这些组织可能会不可逆转地受损,与其他先进的成像技术相比,PWI-DWI 提供了一些优势。

在 WUS 患者中,PWI-DWI 错配可能也是指导再灌注决策的一个可靠的生物标志物。

醒后卒中的临床特征

WUS 和起病时间明确的卒中相比,部分研究发现两者临床特征无明显的区别 [1,6,13,14]。

然而,也有一些研究发现有不一致的临床特征,WUS 患者有年龄相对更大、女性多见、冬季发生率较高、NHISS 评分更高和起病时血压更高等特点 [1, 15-18]。对卒中类型研究发现 WUS 中腔隙性亚型发生率略高,恶性前循环卒中综合征发生率较低 [14, 18, 19]。

虽然对 WUS 临床特征报道不一致,多数研究的预后分析均提示 WUS 患者和清醒时发作卒中患者的临床预后相似 [13,14]。

虽然临床预后良好率相当,但 WUS 患者可以获得可能更好的临床预后,因为 WUS 的再灌注治疗率仅达到 0.3%-2.1% [13]。

有研究提出 [1],至少 35.9% 醒后卒中患者有静脉溶栓资格。因此,如果能够通过影像学标准代替时间窗理念,那么将有更多 WUS 患者可能获得良好的预后。

醒后卒中治疗新进展

通过 CTP 或 MRI 评估,醒后卒中可以进行溶栓、取栓或者桥接治疗。近些年,三个巨大的成就引领我们达到急性卒中的新时代。

  • 新的再灌注治疗理念;

  • 扩展了时间窗观念到组织窗,即超过时间窗但影像学仍提示有可挽救脑组织;

  • 神经影像学更好的应用,如使用磁共振观察 DWI-PWI 错配、DWI-FLAIR 错配、CTP 中对缺血半暗带和梗死核心的提示等,而不是单纯用来鉴别出血性或缺血性卒中。

DAWN 研究 [20],通过影像学和临床症状不匹配,成功的将时间窗口推到从已知最早起病时间 24 小时,改写了指南。DAWN 研究告诉我们,对于缺血性卒中的再灌注治疗不能仅靠时间窗,而更应该重视组织窗

患者的临床预后,不仅取决于再灌注的时间,更重要的,还取决于组织的侧支血流和局部对早期缺血改变的敏感性。该研究奠定了组织窗概念的基础,是对于醒后卒中患者的福音。

WAKE-UP 研究 [10] 进一步证实了,通过组织窗评估决策再灌注治疗的有效性和安全性。

该研究使用 DWI-FLAIR 错配评估合适患者,分为静脉溶栓组和安慰剂组,结果显示静脉溶栓组在总体 mRS 得分分布上明显优于安慰剂组 (95%CI, 1.17 - 2.23; P = 0.003)。

从安全性的指标上来看,对这部分患者的静脉溶栓也是获益与风险并存,静脉溶栓组 90 天时脑实质出血(PH-2 型)的发生率显著增加(4.0% vs 0.4%,P = 0.03),死亡率有增加趋势(4.1% vs 1.2%,P = 0.07)。

未来的缺血性卒中的绿色通道中,我们要贯彻「时间就是大脑」理念向「影像就是大脑」的转变,为更多可能适合再灌注治疗的患者争取机会,减少致残、致死率,为患者、家庭和社会减轻一定的负担。

作者:苏州大学附属第一医院 方琪 张娴娴 朱珏华 周国庆

参考文献:

1.Mackey J, Kleindorfer D, Sucharew H, Moomaw CJ, Kissela BM, Alwell K, et al. Population-based study of wake-up strokes. Neurology. 2011;76:1662-1667

2.Marler JR, Price TR, Clark GL, Muller JE, Robertson T, Mohr JP, et al. Morning increase in onset of ischemic stroke. Stroke. 1989;20:473-476

3.Wu O, Schwamm LH, Sorensen AG. Imaging stroke patients with unclear onset times. Neuroimaging Clin N Am. 2011;21:327-344, xi

4.Omama S, Yoshida Y, Ogawa A, Onoda T, Okayama A. Differences in circadian variation of cerebral infarction, intracerebral haemorrhage and subarachnoid haemorrhage by situation at onset. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2006;77:1345-1349

5.Huisa BN, Raman R, Ernstrom K, Tafreshi G, Stemer A, Meyer BC, et al. Alberta stroke program early ct score (aspects) in patients with wake-up stroke. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2010;19:475-479

6.Costa R, Pinho J, Alves JN, Amorim JM, Ribeiro M, Ferreira C. Wake-up stroke and stroke within the therapeutic window for thrombolysis have similar clinical severity, imaging characteristics, and outcome. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2016;25:511-514

7.Silva GS, Lima FO, Camargo EC, Smith WS, Singhal AB, Greer DM, et al. Wake-up stroke: Clinical and neuroimaging characteristics. Cerebrovasc Dis. 2010;29:336-342

8.Petkova M, Rodrigo S, Lamy C, Oppenheim G, Touze E, Mas JL, et al. Mr imaging helps predict time from symptom onset in patients with acute stroke: Implications for patients with unknown onset time. Radiology. 2010;257:782-792

9.Thomalla G, Cheng B, Ebinger M, Hao Q, Tourdias T, Wu O, et al. Dwi-flair mismatch for the identification of patients with acute ischaemic stroke within 4.5 h of symptom onset (pre-flair): A multicentre observational study. Lancet Neurol. 2011;10:978-986

10.Thomalla G, Simonsen CZ, Boutitie F, Andersen G, Berthezene Y, Cheng B, et al. Mri-guided thrombolysis for stroke with unknown time of onset. N Engl J Med. 2018;379:611-622

11.Albers GW, Thijs VN, Wechsler L, Kemp S, Schlaug G, Skalabrin E, et al. Magnetic resonance imaging profiles predict clinical response to early reperfusion: The diffusion and perfusion imaging evaluation for understanding stroke evolution (defuse) study. Ann Neurol. 2006;60:508-517

12.Lansberg MG, Straka M, Kemp S, Mlynash M, Wechsler LR, Jovin TG, et al. Mri profile and response to endovascular reperfusion after stroke (defuse 2): A prospective cohort study. Lancet Neurol. 2012;11:860-867

13.Reid JM, Dai D, Cheripelli B, Christian C, Reidy Y, Gubitz GJ, et al. Differences in wake-up and unknown onset stroke examined in a stroke registry. Int J Stroke. 2015;10:331-335

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20.Nogueira RG, Jadhav AP, Haussen DC, Bonafe A, Budzik RF, Bhuva P, et al. Thrombectomy 6 to 24 hours after stroke with a mismatch between deficit and infarct. N Engl J Med. 2018;378:11-21

编辑: 王弘

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