阿司匹林还是氯吡格雷?抗血小板治疗究竟怎么选

2019-01-31 16:40 来源:丁香园 作者:孙庆闻
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自从入了神经科的大门后,最常接触的疾病便是脑卒中,最常接触的药便是抗血小板药,种类虽少,组合却多,来了一个脑卒中的患者,究竟该如何给药?

非心源性脑卒中抗血小板治疗

下面就来解释下这张图

三个概念

脑梗死急性期

急性期的时间划分尚不统一,一般指发病后 2 周内,轻型 1 周内,重型 1 个月内。

短暂性脑缺血发作(TIA)[1]

基于时间的定义,TIA 是由于血管原因所致的突发性局灶性神经功能(脑、脊髓或视网膜)障碍,持续时间<24 h。

基于组织学的定义,TIA 是由脑、脊髓或视网膜缺血所引起的短暂性神经功能障碍,不伴有急性梗死。

轻型卒中 [2]

其定义一直争议不断,目前共有如下几种:

1)NIHSS 每一项必须是 0 或 1,意识各项必须是 0;

2)腔隙样综合征(小血管闭塞);

3)只有运动障碍(包括构音障碍或共济失调),伴或不伴有感觉障碍;

4)基线 NIHSS 每项最低分(总分 ≤ 9 分),没有失语,忽视或任何意识水平障碍;

5)基线 NIHSS 每项最低分,总分 ≤ 9 分;

6)基线 NIHSS ≤ 3 分;

定义 1)与定义 6)患者的短期(患者出院回家)和中期(3 个月时改良 Rankin 量表评分 ≤ 2 分)良好转归最佳,因此定义 1)与定义 6)可能最接近轻型卒中的本质,这可能也就是举世瞩目的 CHANCE 研究选取 NIHSS ≤ 3 分的原因了

三个评分量表

NIHSS 评分量表

为监测患者神经功能变化提供了一个敏感的工具,NIHSS 评分可以预测卒中 7d 和 90d 的临床预后,进而指导患者制定长期康复及预防计划。

ABCD2 评分量表

为常用的 TIA 早期卒中风险分层工具,用于预测 TIA 后 2 天内卒中的发生风险,当 ABCD2 评分 ≥ 4  分时,我们称其为高卒中复发风险 [3]。

ESSEN 量表

在临床上用来判断缺血性卒中的复发率,提示缺血性卒中患者应关注多种危险因素,尤其是糖尿病、多血管床病变、既往 TIA 或缺血性卒中等。

ESSEN 量表 ≥ 3 分为复发高危患者,氯吡格雷效果优于阿司匹林 [4]。ESSEN 量表提示缺血性卒中患者应关注多种危险因素,尤其是糖尿病、多血管床病变、既往 TIA 或缺血性卒中等。

抗血小板药物治疗

先看看指南推荐

1. 对于具有高卒中复发风险(ABCD2 评分 ≥ 4 分)的急性非心源性 TIA(根据 24 h 时间定义)或轻型卒中(NIHSS 评分 ≤ 3 分)急性期患者(起病 24 h 内)。

应尽早给予氯吡格雷联合阿司匹林治疗 21d(氯吡格雷首日负荷量 300 mg)。随后氯吡格雷单药治疗(75 mg/d),总疗程为 90d。此后,氯吡格雷、阿司匹林均可作为长期二级预防一线用药(I 类、A 级证据)[5]。

但需排除以下情况:① 具有心源性病因需要抗凝治疗的患者;② 溶栓;③ 具有出血转化风险的中重度(NIHSS ≥ 3 分)缺血性脑卒中患者;④ 对于卒中复发风险低的单纯感觉、视觉或眩晕症状或 ABCD2 评分 <4 分的患者;

2. 对于不符合静脉溶栓或血管内取栓适应证且无禁忌证的缺血性脑卒中患者。应在发病后尽早予以口服阿司匹林 150~300 mg/d 治疗(I 级推荐,A 级证据),急性期后可改为预防剂量(50~300 mg/d)[6]。

3. 溶栓治疗者,抗血小板药物应在溶栓 24 h 后开始使用(I 级推荐,B 级证据)[7]。

4. 发病 30 天内伴有症状性颅内动脉严重狭窄(狭窄率 70%~99%)的缺血性卒中或 TIA 患者,应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗 90d(II 级推荐,B 级证据)。此后阿司匹林或氯吡格雷单用均作为长期二级预防一线用药(I 级推荐,A 级证据)。

临床应用

对于一个刚入院的患者,就目前的医疗条件很难做到立即评估血管,所以在评估血管前还是应根据最便捷的评分系统制定给药方案。

CHANCE 研究采用的是阿司匹林 75 mg/d,目前认为阿司匹林最合理的剂量为 75-150 mg/d。而最常使用的阿司匹林肠溶片剂型为 100 mg/片,这也就是选择阿司匹林 100 mg/d 的原因。

作者:大连医科大学附属第二医院  孙庆闻

参考文献

[1] Easton JD, Saver JL, Albers GW, et al. Definition and evaluation of transient ischemic attack: A scientific statement for healthcare professionals from the american heart association/american stroke association stroke council; council on cardiovascular surgery and anesthesia;councilon cardiovascular radiology and intervention; council on cardiovascular nursing; and the interdisciplinary council on peripheral vascular disease. The american academy of neurology affirms the value of this statement as an educational tool for neurologists |JJ.Stroke,2009,40: 2276-2293.

[2] Fischer U, Baumgartner A, Arnold M, et al. what is a minor stroke? [J]. Stroke,2010,41: 661-666.

[3] Johnston SC, Rothwell PM, Nguyen-Huynh MN, et al. Validation and refinement of scores to predict very early stroke risk after transient ischaemic attack [J]. Lancet, 2007, 369: 283-292.

[4] CAPRIE Steering Committee. A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE). CAPRIE Steering Committee [J].Lancet, 1996,348 (9038): 1329-1339.

[5] Wang Y, Zhao X, et al. Clopidogrel with aspirin in acute minor stroke or transient ischemic attack [J],N Engl J Med, 2013, 369: 11-19.

[6] CAST: randomised placebo-controlled trial of early aspirin use in 20000 patients with acute ischemic stroke. CAST Collaborative Group. Lancet, 1997, 349: 1641-1649.

[7] Chimowitz MI, Lynn MJ, Derdeyn CP, Turan TN, Fiorlla D,  Lane BF, Janis LS, Lutsep HL, Barnwell SL, Waters MF, Hoh BL, Hourihane IM, Levy EI, Alexandrov AV, Harrigan MR, Chiu D, Klucznik RP, Clark IM, McDougall CG, Johnson MD,  Pride L, Torbey MT, Zaidat OO, Rumboldt Z,  Cloft HJ; SAMMPRIS Trial Invesligators. Stenting Versus aggressive medical therapy for intracranial arterial stenois. N Engl J Med, 2011, 365: 993-1003.

编辑: 王弘

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