神经性瘙痒的临床处理

2019-01-31 16:40 来源:丁香园 作者:樊海霞
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瘙痒是临床常见的症状之一,其中神经性瘙痒是一种由于损伤到痒觉通路而出现的主观感觉,严重影响患者的生活质量,同时也更容易伴发睡眠障碍、焦虑抑郁、人际关系障碍等。

临床上,周围性神经损伤所导致的神经瘙痒症多于中枢性损伤,这是由于周围神经的易损性所致。

表 1. 导致神经性瘙痒的常见疾病

神经性瘙痒的治疗策略

治疗方法包括局部用药、口服用药、侵入性治疗及非药物治疗,瘙痒的治疗类似于临床疼痛治疗,根据瘙痒程度来制定治疗方案,其中瘙痒的程度根据瘙痒数字评分量表(NRS 评分,评定方法也类似于疼痛评分)来界定。

局部用药 

辣椒素:为常用的局部止痒药,可快速激活受 C 纤维亚家族 V-1 受体的阳离子通道,使局部神经纤维的持久脱敏并改善瘙痒症状。推荐局部高浓度使用,不良反应多为局部灼伤感,可配合表面麻醉剂使用。

表面麻醉剂:其有效性因人而异,研究显示:局部用 5% 至 10% 氯胺酮、5% 阿米替林、5% 利多卡因(KeAmLi)的组合可以改善各种瘙痒症状,包括神经性瘙痒症。

钙调磷酸酶抑制剂:如他克莫司,目前在肛门瘙痒症等周围神经瘙痒症有效。类似于辣椒素,刚开始使用也会有灼伤感。

其他药物如外用阿司匹林等数据较少,但也被报道有效。

口服用药 

多数用于治疗神经痛的药物也可用于慢性瘙痒,但治疗剂量通常比较大,多为常规剂量的 2~3 倍,同时要考虑到患者的耐受性和个体差异性。

加巴喷丁、普瑞巴林、奥卡西平、卡马西平、米氮平等,均可以用于治疗神经性瘙痒症,氟伏沙明和度洛西汀曾被报道有效。

当用于治疗神经性瘙痒时,有效剂量达到治疗水平非常重要,应嘱咐患者不要擅自停药,会出现停药反应。如果一种药物无效,可联用不同机制的药物同时治疗。

侵入性治疗 

肉毒杆菌毒素 A:少数病例系显示有效,但样本量过小。肉毒杆菌毒素可通过降低胆碱能传递或沿瘙痒途径释放 P 物质来减少瘙痒。

介入治疗:如靶向神经阻滞,为难治性神经性瘙痒患者提供了替代治疗策略。

神经电刺激:已证实经皮神经电刺激可以部分缓解局部性神经痛、灼热瘙痒。未来潜在治疗可能包括经颅直流电刺激,重复经颅磁刺激或硬膜外运动皮质刺激等。

非药物治疗 

包括心理干预、物理锻炼等

治疗前评估

面对疑似神经性瘙痒的患者,需要先行评估,包括以下 4 点:完整的病史采集、体格检查、实验室检查、辅助检查。

完整的病史采集 

注意包括

1. 瘙痒的起源,如带状疱疹后出现,或糖尿病多年后出现

2. 瘙痒的特征(阵发性?持续性?是否伴发麻木、疼痛等)、累及范围(是否按皮节分布);

3. 既往药物的使用等

体格检查 

完善的皮肤科查体是判断是否为炎性皮肤病的重要依据

实验室检查 

血细胞分析、血沉、生化、糖化血红蛋白、甲状腺功能等

辅助检查 

神经结构性检查:CT 或 MRI,而 MRI 可用于中枢系统病变及脊神经根病变的检测。

神经电生理学检查:肌电图,可用于记录外周神经损伤。

皮肤活检:如小纤维神经病,需皮肤活检取得样品后行相关免疫标记检测其密度。

作者:山西医科大学第一医院 樊海霞

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编辑: 王弘

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