脑梗患者的症状又加重了,怎么办?

2019-03-07 19:30 来源:丁香园 作者:吴川杰
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昨天查房还可以和你握手致意的患者,今天他的肢体却只能在床上平移了。我相信大家遇到过太多这样症状逐渐加重的脑梗患者了。无论医生还是患者都不愿看到这种情况。

今天,我们就一起来聊聊这个临床上常见,但是又很少被大家公开讨论的话题——进展性卒中。

什么是进展性卒中?

进展性卒中(progressive stroke),顾名思义就是卒中患者的病情出现进展。但是究竟加重多大的程度才算进展呢?

为了更加量化的研究这一现象,进展性卒中还有一个称呼——早期神经功能恶化(early neurological deterioration,END)。其实 END 的定义也并非唯一,但多数研究定义为 NIHSS 较入院或基线期增加 ≥ 4 分为 END。下文讨论的进展性卒中即以此为定义。

进展性卒中很常见

不同临床处理后进展性卒中的发生率 [1-3]

未进行静脉溶栓或机械取栓

约为 17%

单纯静脉溶栓

约为 14%

机械取栓

约 9%


由于我们刚刚迈入机械取栓治疗新时代,机械取栓后患者的进展性卒中数据并不多,有限的数据显示约 9% 的取栓后患者会发生进展性卒中,且其中多数是由出血转化所致,只有少数是由于脑梗死病情进展所致。

可能是因为适合取栓治疗的都是颅内大血管闭塞的患者,这些患者的起始症状已经很重,再加重的空间已经很有限。临床中进展性卒中常常发生在初始症状较轻的患者,这点应该不难理解。

在首诊医院里,进展性卒中患者可能更为常见。然而这不能说明首诊医院的治疗水平有问题。

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如上图所示,所有脑梗死幸存者的病情变化都是一个曲线过程,在时间点 A 达到顶峰,然后逐渐的减轻。可能多数患者是在时间点 1 到达首诊医院,而转到更高级医院就诊的脑梗死患者可能已经在时间点 2 了。

卒中进展的原因是什么?

出血转化导致的进展性卒中

不同临床处理后由出血转化导致进展性卒中的占比 [2,4]

未静脉溶栓或机械取栓

<7%

静脉溶栓

20-30%

机械取栓

50%


这提示我们,如果发生卒中进展,尤其是静脉溶栓或机械取栓后的患者,第一件应该干的事就是复查头 CT 排除脑出血。

其他可能的原因

除了脑出血转化外,其他脑卒中患者的病情为什么会进展呢?遗憾的是,这个问题,至今仍没有搞清楚。

有人说这可能是脑梗死后水肿压迫所致,然而在临床研究中,并没有发现常规应用白蛋白 [5]、甘露醇 [6、7] 或高渗盐水 [8] 等脱水降颅压的药物,可以改善脑梗死患者的临床预后。

有人说这可能是与患者血糖高有关,有研究也确实发现了入院时血糖越高,患者的临床预后越差。虽然目前也都推荐对脑梗死患者进行血糖管理,但是事实上并没有发现卒中患者入院后严格的管理血糖可以改善患者的临床预后 [9]。

又有人提出进展性卒中与脑组织低灌注有关,然而事实上无论是用胶体增加灌注还是用晶体补液,脑灌注有没有增加我们并不知道,但临床研究表明卒中后输注晶体液或胶体液,未改善患者的临床预后 [10]。

现实真的让我们如此无奈,理论上也好,从动物研究中得到的启示也好,所有实验室中研究出的治疗卒中的方法,从未在人类身上被证实有效过。

我们能够做些什么?

进展性卒中的管理包括 2 方面的内容:一是在脑梗死尚未进展时预防其进展;二是在卒中进展后逆转其进展。出血转化所致的进展性卒中是另外一个不同的问题,今天先不讨论。

我相信,不少医生对于卒中的管理都有自己的经验和方法。但是,理想很丰满,现实却很骨感。目前经过现代医学证实能够有效治疗脑梗死,或者说能够预防脑梗死进展、逆转卒中进展的方法只有 3 种:抗血小板、静脉溶栓、机械取栓。

抗血小板是人类发现的第一个治疗脑梗死的武器。但是这里我要提醒的是,任何药物都不可能对所有人都有效,我们也不要高估抗血小板治疗的效果。

试图用抗血小板就能有效的缓解进展性卒中或许只是我们的一厢情愿啊。

人类发现能够抗衡脑梗的第二个武器是静脉溶栓,第三个武器是机械取栓。

相比较抗血小板而言,静脉溶栓和机械取栓的效果明显增加,静脉溶栓和机械取栓后立竿见影的效果相信我们都见过不少。

但是,静脉溶栓和机械取栓都有着苛刻的时间窗和严格的适应症。能够接受这些治疗的患者比例很有限。

我们要尽可能提高接受静脉溶栓和机械取栓治疗患者的比例。我再次呼吁一下,脑梗死的急诊溶栓和取栓是个良心活。

因为直到 2019 年的今天,人类尚未发现和证实其他能够有效治疗脑梗死或治疗进展性卒中的方法。

聊到这里,估计有人该问,他汀呢?

他汀在脑梗死二级预防中的作用是肯定的,但是他汀从未显示能够改善急性脑梗死的预后。

很容易理解,他汀的稳定斑块作用是一个数年的长期过程,就算卒中的进展是否是由于斑块的不稳定所导致,也绝对不是吃几次他汀斑块就稳定了。

至于说什么他汀有什么减轻炎症反应、神经保护等效果,那你一定是搞错对象了,咱们今天讨论的对象是人,不是小老鼠啊。

如果你还纠结于患者是更适合用「血栓通」还是更适合用「长春西汀」治疗。我只能说,朋友,你路子走的更偏了啊。

写在最后

我猜很多人点开这篇文章的目的是想找到一些特效的偏方或技巧,希望在脑梗患者病情加重时候能够迅速扭转病情、起死回生。请原谅我今天可能让您失望了。

在临床中,把时间花在研究和证实脑梗死新的治疗方法上或许更有意义。但多与患者沟通,让其重燃生活信心,督促其做好二级预防也很有意义。

听到很多同仁说,「发现自己收治的脑梗患者病情加重了,都会自责好久」

通过今天咱们的讨论,今后再遇到这样的情况可能多少会有些宽慰吧。

脑梗死的急性治疗其实并不复杂,只需要把握好上面提到的 3 大法宝(抗血小板、静脉溶栓、机械取栓)。如果患者病情还在加重,那么你能做的可能也就只有对症支持治疗了。这不是你水平不够高,而是目前医学也就发展到了这个水平啊。

「有时治愈,时常帮助,总是安慰。」

声明:以上言论的讨论范围不包括传统医学等领域,本文为文献学习后个人思想的总结,仅代表个人观点,不代表任何集体和官方的观点,也不可作为任何证据使用!

参考文献

1.Grotta J C, Welch K M A, Fagan S C, et al. Clinical deterioration following improvement in the NINDS rt-PA Stroke Trial[J]. Stroke, 2001, 32(3): 661-668.

2.Seners P, Turc G, Oppenheim C, et al. Incidence, causes and predictors of neurological deterioration occurring within 24 h following acute ischaemic stroke: a systematic review with pathophysiological implications[J]. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2015, 86(1): 87-94.

3.Sarraj A, Sangha N, Hussain M S, et al. Endovascular therapy for acute ischemic stroke with occlusion of the middle cerebral artery M2 segment[J]. JAMA neurology, 2016, 73(11): 1291-1296.

4.Kim J M, Moon J, Ahn S W, et al. The etiologies of early neurological deterioration after thrombolysis and risk factors of ischemia progression[J]. Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases, 2016, 25(2): 383-388.

5.Ginsberg M D, Palesch Y Y, Hill M D, et al. High-dose albumin treatment for acute ischaemic stroke (ALIAS) Part 2: a randomised, double-blind, phase 3, placebo-controlled trial[J]. The Lancet Neurology, 2013, 12(11): 1049-1058.

6.Bereczki D, Mihálka L, Szatmári S, et al. Mannitol use in acute stroke: case fatality at 30 days and 1 year[J]. Stroke, 2003, 34(7): 1730-1735.

7.Bereczki D, Liu M, do Prado G F, et al. Mannitol for acute stroke[J]. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2007 (3).

8.Ong C J, Keyrouz S G, Diringer M N. The role of osmotic therapy in hemispheric stroke[J]. Neurocritical care, 2015, 23(2): 285-291.

9.Gray C S, Hildreth A J, Sandercock P A, et al. Glucose-potassium-insulin infusions in the management of post-stroke hyperglycaemia: the UK Glucose Insulin in Stroke Trial (GIST-UK)[J]. The Lancet Neurology, 2007, 6(5): 397-406.

10.Chang T S, Jensen M B. Haemodilution for acute ischaemic stroke[J]. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2014 (8).

编辑: 王弘

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