《中国脑卒中防治报告 2018》指出，我国脑卒中防治工作虽已初见成效，但仍呈现出高发病率、高致残率、高死亡率、高复发率、高经济负担五大特点。
高达 40% 的门诊卒中患者是复发人群；研究显示，首次脑卒中后复发率高达 17.1%。近期笔者接诊了一位濒临崩溃的卒中患者，我们一起来看看。
5 年内发生 4 次卒中
56 岁的 A 阿姨，自 2014 年首次「中风」后。在遵照医嘱，使用「氯吡格雷」+「阿托伐他汀」治疗的情况下。15 、16 年分别再发「中风」一次。2018 年的年末，否认「高血压」、「糖尿病」的她，再次因「中风」住进了神经内科病房。
患者 A 的影像报告（头颅 MRI+MRA）：
令患者 A 困扰也令众多医护费解的是，隔壁床位 62 岁的 B 阿姨，四年前被诊断为「左侧脑干梗塞」、「高血压」、「糖尿病」。
上次卒中虽然遗留了一定的右侧肢体活动不利，但在坚持规律服用降压、降糖及抗栓、调脂药物的情况下，四年来并未再发任何卒中症状。此次入院仅仅是常规复查。
患者 B 的影像报告 (头颅 MRI+MRA)：
「为什么中风的总是她？」带着这个疑问，我们一起聊聊「复发性卒中」。
什么是「复发性卒中」？
「复发性卒中」被相关文献定义为：最初症状已基本或完全恢复的患者新近诊断的卒中 [1]。
复发性卒中的诊断标准 [2]
1. 原有的神经缺失症状和体征好转或消失后，再出现新的同侧或对侧的神经缺失症状和体征。
2. 首发的症状和体征加重，并排除进展性卒中。
3. 上述情况经头颅 CT 或 MRI 证实 ≥ 2 个病灶。
「复发性卒中」的评估
根据《中国缺血性脑卒中风险评估量表使用专家共识》推荐 Essen 量表及 SPI-II 量表进行再发卒中风险的评估。且有研究表明 Essen 量表与 SPI-II 量表在再发卒中危险分层方面作用相当 [3]。
1. Essen 量表及 SPI-II 量表
Essen 量表是一个简便，易于临床操作的 9 分量表，该量表来源于氯吡格雷与阿司匹林对比用于缺血事件高危患者的国际多中心随机双盲试验（CAPRIE 研究，1996）。
亚组分析提示：随着 Essen 量表评分增高，卒中复发风险增加，Essen 量表评分 ≥ 3 分的患者，年卒中复发风险﹥4%，氯吡格雷效果优于阿司匹林。
2000 年 kerman 等在原 SPI-I 量表的基础上调整了各危险因素的赋分权重并增加充血性心力衰竭及脑卒中病史两个危险因素，提出的 SPI-II 量表。
结果显示随访 2 年时卒中复发或死亡的风险随评分的增高而增加。8 分以上为高危。
2. 影像学证据
1）影像学发现多发脑梗死患者，其复发率是未发现梗死患者的 2.16 倍。
2）TOAST 分型为大动脉粥样硬化型（合并大动脉狭窄）的患者，复发率是不明原因卒中患者的 2.01 倍。
3）脑白质高信号能提高对缺血性卒中复发风险的预测：一项丹麦的研究表明，脑白质高信号负担增加在非房颤缺血性卒中患者中与复发性缺血性卒中风险具有独立相关性。
3. 血液学证据（血液中某些分子标志物）
1）超敏 C 反应蛋白：在轻型卒中或 TIA 的急性患者中，高水平的超敏 C 反应蛋白预示：卒中复发以及不良的功能预后。
2）可溶性 CD40 配体：可溶性 CD40 配体增高可独立预测轻型卒中和 TIA 患者的卒中复发。
3）脂蛋白相关磷脂酶 A2：急性期高水平的脂蛋白相关磷脂酶 A2 与再发血管事件短期风险增加相关。
4）糖化白蛋白：可能是预测轻型卒中/TIA 患者抗血小板治疗后卒中复发的重要生物标志物。
5）促炎细胞因子：一项培哚普利预防复发性卒中研究（Perindopril Protection Against Recurrent Stroke Study，PROGRESS）表明，与急性期反应相关的炎性标志物（IL-6、TNF-α、 C-反应蛋白和纤维蛋白原，而非 IL-18）与复发性卒中风险有关。
「复发性卒中」的治疗
二级预防是基石，个体化治疗是助攻
1. 防止卒中复发，从做好二级预防开始
卒中患者需要坚持「双管齐下」，一「管」生活方式，需合理饮食、适当运动、戒烟限酒，心态平和；二「管」合理用药，降压、降糖、降脂、抗栓。
回顾 ESSEN 量表及 SPI-II 量表，除却不可控因素如年龄以外，既往疾病如「高血压」、「糖尿病」、「心房纤颤」的合理化管理非常重要。
规范的二级预防：
高血压患者予个体化抗高血压治疗
重视糖尿病早期筛查、预防、诊断与治疗
积极控制血脂水平
非心源性卒中的抗血小板治疗
心源性卒中的抗凝治疗
2. 因地制宜，根据患者 TOAST 分型打造个体化治疗方案
TOAST 分型是按病因进行的卒中分型。这种方法侧重于从病因学角度对缺血性脑卒中进行分型研究，已逐步成为一种公认的有效分型方法。借助分型，可制定针对性治疗方法，为个体化治疗提供依据。
大动脉粥样硬化型：强化调脂治疗和抗血小板治疗。
心源性栓塞型：抗凝治疗。
小动脉闭塞型：控制血压和血压变异性、调脂治疗和抗血小板治疗。
其他明确病因型：针对病因治疗。
不明原因型
回顾开篇的两位患者
一直服药总是复发的患者 A，同样坚持服药却从未再发的患者 B，她们又有什么异同？
患者 B 虽然有较多的高危因素（高血压，糖尿病，年龄），但是入院检查 LDL-C：1.5 mmol/L，HbA1C：6%，均达标。且患者服药依从性很好，主动定期就诊复查相关指标。
而患者 A 看似无明显高危因素，但服药情况下入院 LDL-C：2.01 mmol/L，HbA1C：6.20%，均未达标。需进一步筛查心源性因素如阵发性房颤、PFO，可能的肿瘤（高凝状态）及免疫介导的小血管炎等，是否存在抗栓药物的抵抗。
危险因素与缺血性卒中再发相关，二级预防与再发风险减少相关 [4]。严格的控制高危因素，定期监测，及时调整方案，筛查潜在的致病机制并给予对应的治疗可能才是终结该患者再发卒中的「解药」。
作者：苏州大学附属第一医院 神经内科 方琪 陈先乐 周赟
参考文献：
1. Meng X, Wang Y, Zhao X, Wang C, Li H, Liu L, Zhou Y, Xu J, Wang Y.Validation of the Essen Stroke Risk Score and the Stroke Prognosis Instrument II in Chinese patients.Stroke. 2011 Dec;42(12)：3619-20..
2. 高社荣. 复发性卒中可干预因素的研究 [J]. 脑与神经疾病杂志,2011,19(1)：33-35.
3. Meng X, Wang Y, Zhao X, et al. Validation of the Essen stroke risk score and the stroke prognosis instrument II in Chinese patients[J]. Stroke, 2011, 42(12): 3619-3620.
4. Bergström L, Irewall A L, Söderström L, et al. One-year incidence, time trends, and predictors of recurrent ischemic stroke in Sweden from 1998 to 2010: an observational study[J]. Stroke, 2017, 48(8): 2046-2051.
