心房颤动可增加 4~5 倍的卒中风险，而且房颤相关脑卒中症状重、致残率高、致死率高、易复发。血栓栓塞事件风险高的房颤患者进行规范化抗凝治疗可以显著改善患者预后。
今天我们就来谈谈房颤患者的抗凝治疗该如何评估和用药。
瓣膜性房颤与非瓣膜性房颤
二者抗凝治疗的方案不同，必须先界定清，才能进行下一步的治疗。
瓣膜性房颤的定义
反之则为非瓣膜性房颤。
抗凝药物如何选择
常用抗凝药物（点击可放大查看）
新型抗凝药的优势：① 较少的药物相互作用；② 可预测的药代动力学；③ 颅内出血风险更低；④ 不存在饮食影响；⑤ 无需初始化过程。
以下情况优先使用新型抗凝药：1）不能或不愿接受华法林治疗的患者，包括不能或不愿监测 INR；2）未经过抗凝治疗的患者；3）以往使用华法林出现出血或 INR 不稳定者。
在现阶段，新型抗凝药主要主要适用于非瓣膜性房颤患者。
根据《中国心房颤动患者卒中预防规范》
1. 应评估抗凝治疗的风险与获益、明确抗凝治疗是有益的；
2. 瓣膜性房颤推荐华法林治疗；伴有终末期肾病或透析的患者，可选择华法林治疗；
3. 非瓣膜性房颤，相较于华法林，推荐使用新型抗凝药物治疗；
4. 既往卒中、TIA 或 CHA2DS2-VASc 评分 ≥ 2 的非瓣膜性房颤患者可使用华法林也可使用新型抗凝药物治疗；
对于发生过卒中的房颤患者，新型口服抗凝药优于华法林或阿司匹林（I B），并且不推荐抗凝药物与抗血小板药物联合用于 TIA 和卒中患者（III B）；
如果患者在接受抗凝药物治疗期间发生的卒中或 TIA，应考虑更换另一种抗凝药；
5. 华法林治疗 INR 控制不理想时，也可选用新型抗凝药物治疗
如何评估风险与获益
1. 房颤患者的卒中风险评估
瓣膜性房颤为栓塞的主要危险因素，具有明确抗凝适应证，无需再进行栓塞危险因素评分。
非瓣膜性房颤
（1） CHADS2 评分 [3]
CHADS2 评分有助于识别栓塞的高危房颤患者。但因为除了该评分系统内容外，还有更多的危险因素与房颤患者栓塞相关，故不能识别真正低危的患者。
（2）CHA2DS2-VASc 评分
改进了中低危患者的评估，有助于识别真正的血栓栓塞低危房颤患者，应用该评分表进行评估，仍为 0 分则为低危患者，不需抗凝，≥ 2 分则需抗凝。
2. 出血风险动态评估
在抗凝治疗前及治疗中应注意对患者出血风险动态评估。
HAS-BLED 评分，≥ 3 分为出血高危患者，需谨慎使用抗凝药物，严密监测不良事件。
出血风险增高者发生血栓栓塞事件的风险往往也高，这些患者接受抗凝治疗的临床净获益可能更大，只要患者具备抗凝治疗的适应证仍应进行抗凝治疗，而不应将 HAS-BLED 评分增高视为抗凝治疗的禁忌。
卒中患者抗凝治疗的启动时机
根据 2016 年欧洲非瓣膜性房颤应用新型口服抗凝药的指南，目前我们遵循的是 1-3-6-12 原则。
在未开始抗凝治疗之前的空白期，缺血性脑卒中的患者应该如何治疗？推荐阿司匹林进行卒中的二级预防。
药物之间的转换
在临床工作中，常常会遇到患者选用了新型抗凝药，但后期无法负担，需转换成传统的华法林，或者因为无法频繁的监测 INR 值或者使用华法林效果不佳时需转换成新型抗凝药等等一些特殊情况。
1. 华法林转换为新型抗凝药
停用华法林后监测 INR，当 INR<2.0 时，立即使用新型抗凝药；
2. 新型抗凝药转换为华法林
需两药联合直至 INR 达到目标范围，合用期间监测 INR 的时间应在下一次新型抗凝药给药之前，新型抗凝药停用 24 小时后监测 INR 值确保华法林达到目标强度；换药后的 1 个月内要密切监测以确保 INR 稳定（至少 3 次 INR 在 2-3）；
3. 新型抗凝药之间的相互转换
在下一次服药的时间，即可开始服用另一种新型抗凝药，肾功不全者可能需要延时给药；
4. 抗血小板药物转换为新型抗凝药
阿司匹林或氯吡格雷停药后即可开始服用新型抗凝药。
声明：以上言论为个人文献学习的总结，仅代表个人观点，不代表任何集体和官方的观点，也不可作为任何证据使用！
作者：大连医科大学附属第二医院 孙庆闻
参考资料
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