近期，我院收治了一例卵圆孔未闭（PFO）的卒中患者，今天就结合病例一起来讨论 PFO 是否要封堵。
病例回顾
郑某，男，43 岁。4 年前曾因「左侧肢体无力麻木 7 小时」诊断为「脑梗死」，既往无高血压、糖尿病、房颤。经治疗，无明显后遗症。
本次因「头晕伴视物旋转 2 天、口齿不清 1 天」入院。专科检查阳性体征：构音不清，右侧肢体指鼻试验欠稳准，闭目难立征（+）。
头颅 MRI(DWI)+MRA 提示：右侧小脑半球急性脑梗死；左侧小脑半球和右侧顶叶陈旧性梗死灶。
本例缺血性脑卒中如何分型？病因如何筛查？
临床常用的 TOAST 分型：
大动脉粥样硬化性（LAA）
心源性栓塞性（CE）
小动脉闭塞型（SAA）
其他明确病因型（SOE）
不明原因型（SUE）
不明原因型卒中，也称为隐源性卒中 (cryptogenic stroke，CS)。指经现代化的各种检查手段广泛评估仍找不到病因的脑卒中。
该患者 4 年中两次发病，4 年前发病时颈动脉彩超、心脏彩超 DSA 未见明显异常，期间予以抗血小板聚集、降脂稳定斑块治疗。
本次发病实验室检查、心电图、颈动脉彩超基本正常；个人史及家族史无特殊，可归为隐源性卒中（CS）。
进一步检查发现，该患者 cTCD 阳性，为雨帘状，cTTE 阳性，经食道超声（TEE）发现卵圆孔未闭，未见明显血栓。
卵圆孔未闭与隐源性卒中有什么关系？
卵圆孔是胚胎时期心脏房间隔中部左右心房间的交通孔，出生后卵圆孔原发隔和继发隔相互靠近、粘连、融合，进而形成永久性房间隔。若大于 3 岁仍未融合则形成卵圆孔未闭（patent foramen ovale，PFO）。
在成年人群中，有 20%～25% 存在 PFO。越来越多的研究表明，PFO 是 CS 的一个重要病因，且为独立危险因素。<55 岁的隐源性卒中患者，PFO 的检出率高达 40-50%。
PFO 患者发生卒中的风险取决于 PFO 的大小、缺损的长度、房间隔瘤 (ASA) 的存在以及分流程度 [1]。
PFO 导致卒中的原因
（1）右心系统的血栓通过卵圆孔进入左心系统导致矛盾栓塞，超声检查过程中，确实能在部分患者的卵圆孔中发现骑跨血栓；
（2）因 PFO 是一个裂隙样通道，而左右心房又是两个低压腔，所以在卵圆孔内本身就可以形成血栓，这部分血栓脱落也可能导致缺血性卒中；
（3）卵圆孔未闭合并房间隔瘤（ASA），房间隔瘤是一个与卒中密切相关的解剖学因素，它可以随着心跳节律左右摆动，增加了分流量和血栓发生可能性，合并房间隔瘤的卵圆孔未闭患者发生卒中反复发作的风险增加了 20 倍。
PFO 如何发现？
经颅多普勒超声声学造影（contrast-enhanced transcranial doppler，cTCD）敏感性为 68%～100%， 特异性为 65%～100%；
经胸超声心动图声学造影（contrast-enhanced transthoracic encocardiography，cTTE）特异性为 97%～100%；
经食管超声心动图（transesophageal encocardiography，TEE）可清楚观察房间隔解剖结构，是诊断 PFO 的「金标准」和首选方法。
PFO 是否需要治疗? 一直争论的话题
2012-2013 年 CLOSURE I 研究、PC 研究及 RESPECT 三项随机对照研究表明，并未显示封堵 PFO 在预防隐源性脑卒中复发方面的有效作用，即封堵 PFO 并不优于药物治疗。
2016 年美国神经病学学会（AAN）指导意见：
临床医生不应该在研究之外的场合给隐源性缺血性脑卒中的 PFO 患者常规实施经皮封堵术（R 级推荐）。
在极少数情况下，尽管进行了充分的药物治疗并且未发现其他已确认的机制，如果再次发生缺血性脑卒中，医生可以考虑选择 AMPLATZER PFO 封堵器进行手术治疗（C 级推荐）。
2017 年 NEJM 连发 3 文，是否迎来 PFO 封堵术的春天？
2017 年 CLOSE 研究、REDUCE 研究、RESPECT 研究三项研究显示：在 PFO 患者缺血性脑卒中和（或）TIA 的预防效果上，意向性人群中封堵器组要显著优于药物治疗组。
总的来说，封堵器+药物治疗与单独药物治疗相比，总体不良事件和出血的风险无显著性差异。
经济成本分析和临床疗效荟萃分析，PFO 封堵不仅在隐源性卒中的二级预防中实现了比单纯药物治疗更好的临床疗效，成本效益也优于单纯药物治疗 [3]。
PFO 伴有 ASA 的患者和具有大量 PFO 分流的患者从 PFO 封堵术中受益最大，表明具有高风险因素的 PFO 患者更容易促成反常性栓塞发生 [4]。
PFO 封堵应综合评估
考虑到 PFO 封堵术能降低复发性卒中的绝对和相对风险，以及手术的安全性问题，患者与医生共同权衡 PFO 封堵术与药物治疗的获益和风险至关重要。
应当进行综合评估，对缺血性脑卒中的其他潜在机制进行逐一排除。同时要掌握适应症和禁忌症 [5]：
本例中，患者为大量 RLS，复发性脑梗死，经抗血小板聚集及降脂稳定斑块治疗二级预防无效，是 PFO 封堵适应症，无禁忌症，予以 PFO 封堵术。
术后查心脏彩超：PFO 封堵术后未见残余分流。术后继续抗血小板聚集治疗。
2015 年 11 月至今，我院神经内科缺血性脑卒中住院患者行 TCD 发泡试验近 200 例，cTCD 阳性率约 50%，其中中等以上分流约占 25%，部分患者进一步行 cTTE 及 TEE 检查后进行了手术封堵治疗。
总结
对于有指征的 PFO 要积极的进行封堵，防止右向左分流，有效的降低卒中再发风险，无论是临床防治还是经济效益都是有益的；
PFO 封堵与新发房颤的发生率较高有关。手术后 1 个月内通常报告心房颤动，通常是短暂性的 [6]。与 PFO 封堵有关的器械性心房颤动的确切临床机制仍不确定，这需要进一步研究 [6,7]。所以不能检查发现 PFO 就全部进行封堵，需要全面的评估，需要个体化。
作者：苏州大学附属第一医院 神经内科 方琪 陈治国 刘源
参考文献：
[1] Singh HS, Katchi F, Naidu SS. PFO closure for cryptogenic stroke. Cardiol Rev 2017;25:147–57.
[2]Hart RG, Sharma M, Mundl H, et al. Rivaroxaban for stroke prevention after embolic stroke of undetermined source. N Engl J Med 2018; 378: 2191߿怀 01.
[3] Christopher A. Pickett, Todd C. Villines, Jon R. Resar, et al.Christopher A. Pickett, Todd C. Villines, Jon R. Resar, et al.Cost effectiveness and clinical efficacy of patent foramen ovale closure as compared to medical therapy in cryptogenic stroke patients: A detailed cost analysis and meta-analysis of randomized controlled trials. Int J Cardiol ,2018, 273:74-79.
[4]Tipping Point for Patent Foramen Ovale Closure[J]. NEngl J Med, 2017, 377(11): 1093 – 1095.
[5] 张玉顺, 朱鲜阳. 卵圆孔未闭处理策略中国专家建议. 中国循环杂志,2017,32: 209-214.
[6]Sondergaard L, Kasner SE, Rhodes JF, et al. Patent Foramen Ovale Closure or Antiplatelet Therapy for Cryptogenic Stroke[J]. N Engl J Med,, 2017, 377(11): 1033 – 1042.
[7]Mas JL, Derumeaux G, Guillon B, et al. Patent Foramen Ovale Closure or Anticoagulation vs. Antiplatelets after Stroke[J]. N Engl J Med, 2017, 377(11): 1011 – 1021.
