脑出血大概占所有脑卒中患者中的 20%，与脑梗死相比，脑出血患者的临床症状更重、进展更为迅速，预后也更差。更加让人头痛的是，据统计，所有自发性脑出血患者中近 1/3 在发病后早期会出现血肿体积的增大。
那么，哪些患者更容易出血量增加呢？
今天我们就来聊一聊这个问题，花费几分钟的时间，掌握以下征象后，在临床上你就可以做到未卜先知、运筹帷幄，与患者家属沟通时游刃有余……
CTA 上的斑点征（Spot Sign）
「斑点征」指的是在 CTA 原图像上的点样强化。
∆ 影像资料来自参考文献 1
其具体定义是：在 CTA 原始图像上，血肿内部出现的不与外界血管交通的点样强化；其最大层面的最大直径至少为 1.5 mm；CT 值至少为背景血肿 CT 值得 2 倍；且在同部位的平扫 CT 上看不到该点样强化。
研究表明 [1]，30% 的自发性脑出血患者在 CTA 原图像上可以看到斑点征。在血肿体积增大的人群中 51% 的存在斑点征，出现斑点征的患者,61% 会出现早期血肿体积的增大。
斑点征预测早期血肿体积增大的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值分别为 51%、85%、61%、78%。
并且，斑点征可以很好的预测患者的预后
CTA 原始图像的斑点征对于血肿体积的增大和预后均有很好的预测价值，但是该征象的判断需要行 CTA 检查，这在很多医院难以进行或难以急诊进行。那么仅靠平扫 CT 行不行呢？
平扫 CT 上的黑洞征（Black Hold Sign）
∆ 影像资料来源于参考文献 2
如上图所示，「黑洞征」指的是在平扫 CT 上血肿内部出现的一个低密度的区域（要求 CT 值相差＞28）；其形状可以是圆形、椭圆形、棒状，但是不能与周围相邻的脑组织相连；同时要求这个低密度的区域的边界清晰。
研究表明 [2]，在血肿体积增大的人群中 31.9% 的存在黑洞征，而在血肿体积没有增大的人群中仅有 8.5% 的存在黑洞征。出现黑洞征的患者中 73.3% 会出现早期血肿体积的增大。
黑洞征预测早期血肿体积增大的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值分别为 31.9%、94.1%、73.3%、73.2%。
总体而言，黑洞征的判断并不复杂，但需注意与假黑洞征（Black hold sign mimic）区分。下图是常见的假黑洞征表现。
∆ 影像资料来源于参考文献 2
上面说到的黑洞征虽然整体上判断不复杂，但是还是有诸多的限制，如要求边界清晰、CT 值差值＞28 等。那么不满足这些苛刻的条件要如何判断呢？
平扫 CT 上的低密度征（Hypodensities）
∆ 影像资料来源于参考文献 3
上面就是「低密度征」，简而言之，低密度征可以认为是在高密度的血肿内部出现接近于正常脑组织或脑脊液的低密度区域即为阳性，唯一的限制条件是低密度必须完全包含于血肿内部。
研究表明 [3]，在血肿体积增大的人群中 62% 的存在低密度征，出现低密度征的患者中 40% 会出现早期血肿体积的增大。存在低密度征的脑出血患者血肿增大的风险是不存在低密度征的的 3.21 倍。
低密度征预测早期血肿体积增大的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值分别为 62%、77%、40%、89%。
明白了上面的低密度征之后，一个新的问题就来了，如果低密度不完全包含于血肿内部该怎么办呢？
CT 上的混合征（Blend Sign）
∆ 影像资料来源于参考文献 4
这就叫做「混合征」，如上图所示，「混合征」指的是在平扫 CT 上血肿内部存在肉眼可以辨认的高密度区域和低密度区域（要求 CT 值相差＞18）；高低密度区域的界限清晰；同时要求低密度区域不能完全包含于高密度区域内部。
研究表明 [4]，在血肿体积增大的人群中 39.3% 的存在混合征，出现混合征的患者中 82.7% 会出现早期血肿体积的增大。混合征预测早期血肿体积增大的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值分别为 39.3%、95.5%、82.7%、74.1%。
临床中要注意区分假混合征（Blend Sign mimic），常见的假混合征表现如下。
∆ 影像资料来源于参考文献 4
CT 上的岛征（Island Sign）
「岛征」指的是在血肿的周围存在像小岛一样的小血肿。
∆ 影像资料来源于参考文献 5
具体定义为：≥ 3 个与大血肿完全分离的小血肿（岛屿），小血肿的形状可以是圆形或椭圆形；或者 ≥ 4 个与大血肿部分相连的小血肿（半岛），小血肿可以使气泡状、芽状，但不能是分叶状。
研究表明 [5]，在血肿体积增大的人群中 44.7% 的存在岛征，出现岛征的患者中 92.7% 会出现早期血肿体积的增大。岛征预测早期血肿体积增大的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值分别为 44.7%、98.7%、92.7%、77.7%。
总结一下
首先需要特别指出的是，在自发性脑出血预后预测方面，我国已经走在了国际前列。
今天提到的 5 种预测自发性脑出血血肿体积增大的方法中，有 3 种（黑洞征、混合征、岛征）是由我国重庆医科大学附属第一医院李琦教授团队首先提出并命名的，并且其良好的预测价值也得到了国际同行的一致认可。
下图总结了这 5 中方法的预测价值总结如下：
敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值是诊断试验最常用的参数，但是可能很多人已经把这些知识还给老师了。
这里说一个简单的利用今天聊的内容指导临床工作的方法。我们重点注意一下上表中阳性预测值那一列，阳性预测值代表所有出现阳性的征象（斑点征、或黑洞征、或低密度征、或混合征、或岛征）的患者中，最后真的出现了血肿体积增大的患者的比例。
也就是说，如果 100 个患者出现了斑点征，理论上讲其中的 61 个患者会出现血肿增大；如果 100 个患者出现了岛征，理论上讲其中 93 个患者都会出现血肿增大。
临床中很多情况下，我们与患者家属沟通时候，家属最迷茫的就是医生说的可能性大、很可能等模糊的词汇，他们最需要的是准确到具体数字的回答。希望今天的内容能够能够为你的临床工作和医患沟通提供帮助。
声明：本文为文献学习后个人思想的总结，仅代表个人观点，不代表任何集体和官方的观点，也不可作为任何证据使用！
参考文献：
1. Demchuk AM, Dowlatshahi D, Rodriguez-Luna D, et al. Prediction of haematoma growth and outcome in patients with intracerebral haemorrhage using the CT-angiography spot sign (PREDICT): a prospective observational study. The Lancet Neurology 2012;11:307-314.
2. Li Q, Zhang G, Xiong X, et al. Black Hole Sign: Novel Imaging Marker That Predicts Hematoma Growth in Patients With Intracerebral Hemorrhage. Stroke; a journal of cerebral circulation 2016;47:1777-1781.
3. Boulouis G, Morotti A, Brouwers HB, et al. Association Between Hypodensities Detected by Computed Tomography and Hematoma Expansion in Patients With Intracerebral Hemorrhage. JAMA neurology 2016;73:961-968.
4. Li Q, Zhang G, Huang YJ, et al. Blend Sign on Computed Tomography: Novel and Reliable Predictor for Early Hematoma Growth in Patients With Intracerebral Hemorrhage. Stroke; a journal of cerebral circulation 2015;46:2119-2123.
5. Li Q, Liu QJ, Yang WS, et al. Island Sign: An Imaging Predictor for Early Hematoma Expansion and Poor Outcome in Patients With Intracerebral Hemorrhage. Stroke; a journal of cerebral circulation 2017;48:3019-3025.
