关于取栓治疗的 15 个问题,ESO 新版指南回答你

2019-04-30 10:07 来源:丁香园 作者:lilyfighting
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大动脉闭塞的急性缺血性卒中患者的治疗中,机械取栓治疗已经成为非常重要的部分。近期,欧洲卒中协会(ESO)发布了关于机械取栓的指南,以帮助临床医师进行医疗决策。

该指南的制定严格遵循了 GRADE 方法,对 15 个与患者筛选、干预方式、对照者及结局等相关的问题进行文献检索、荟萃分析及多学科讨论,对每条推荐意见都给出证据与推荐级别,同时给出专家意见。

Q 1:对发病 6 小时内的大动脉闭塞相关的急性缺血性卒中成人患者,机械取栓联合最佳治疗管理(包括不论何时进行的静脉溶栓,best medical management,BMM)相比于单纯机械取栓治疗是否可改善功能预后?

推荐意见

针对此类患者,相比于单纯机械取栓,机械取栓联合 BMM 可改善功能预后。证据质量:高++++,推荐等级:强↑↑

专家意见

对大脑中动脉 M2 段闭塞且同时符合绝大多数随机临床试验中的入组标准的患者,专家组一致认为进行机械取栓是合适的。

类推于前循环大动脉闭塞患者以及考虑到基底动脉闭塞的严重自然病程,专家组一致强烈推荐进行静脉溶栓联合机械取栓的治疗方法。

Q 2:对距最后可确认的健康状态 6-24 小时的大动脉闭塞相关的急性缺血性卒中成人患者,机械取栓联合 BMM 相比于单独的 BMM 是否可改善功能预后?

推荐意见

针对此类患者,符合 DEFUSE-3 或 DAWN 试验的筛选标准者*,为改善功能预后,相较于单独的 BMM,更推荐机械取栓联合 BMM。证据质量:中+++,推荐等级:强↑↑

DEFUSE-3 筛选标准:

  • 距最后可确认的健康状态 6 至 16 小时;

  • 年龄 ≤ 90 岁且 NIHSS 评分 ≥ 6 分;

  • 梗塞容积<70 ml 与缺血容积/梗塞容积>1.8.

DAWN 研究筛选标准:

  • 距最后可确认的健康状态 6 至 24 小时;

  • 年龄<80 岁:若 NIHSS 评分 ≥ 10 分则梗塞核心容积 ≤ 30 ml;若 NIHSS 评分 ≥ 10 分则梗塞核心容积 ≤ 51 ml;

  • 年龄 ≥ 80 岁,NIHSS 评分 ≥ 10 分且梗塞核心容积 ≤ 20 ml;

专家意见

在卒中发生后大约 7 小时 18 分内的患者应当接受机械取栓联合 BMM,且不需要进行灌注成像的筛选。

11 位专家中有 10 位认为,发病 6-12 小时时间窗内的患者,若符合 ESCAPE 标准,尤其 ASPECTS 评分 ≥ 6 分,有中等程度以上的侧枝循环时,可接受治疗。然而,这些患者在临床试验中可能更愿意接受该治疗。

不仅如此,目前的有更简单的灌注算法及对应的容积分析法,正如 DAWN 及 DEFUSE-3 试验中使用的。故而,提倡以后更多的研究纳入更多时间窗较长的患者进行研究,同时利用结构影像学。

Q 3:对于大动脉闭塞相关的急性缺血性卒中成人患者,与单纯机械取栓相比,静脉溶栓联合机械取栓是否可提高功能预后?

推荐意见

1. 对于两种治疗方法均适合的大动脉闭塞相关的急性缺血性卒中患者。相较于单独机械取栓,更推荐静脉溶栓联合机械取栓。

两种治疗方法都应在到院后尽早进行。机械取栓不应当延迟静脉溶栓的启动,静脉溶栓也不应当延迟机械取栓治疗的启动。

证据质量:非常低+;推荐等级:强↑↑

2. 对于不适合静脉溶栓者,推荐机械取栓单独治疗。证据质量:低++;推荐等级:强↑↑

专家意见

对适合静脉溶栓且未进行机械取栓的大动脉闭塞相关的急性缺血性卒中患者,11 位专家中 7 位建议在明确有大动脉闭塞情况下使用替奈普酶(0.25 mg/kg)优于阿替普酶(0.9 mg/kg)。

Q 4:对于怀疑为急性卒中的成人患者,使用院前评估量表是否能提高适合机械取栓患者的发现率?减少再灌注时间?

推荐意见

无法对使用院前评估量表是否能提高适合机械取栓患者的发现率做出推荐意见。建议进一步招募患者进行细致的随机对照试验。证据质量:非常低+;推荐等级:-

专家意见

目前没有足够的证据支持在常规诊疗中使用临床评估量表可帮助院前筛选适合机械取栓的患者。

所有怀疑存在急性卒中的患者,不论发病时间如何,都应进行急诊头颅影像学检查,包括血管影像学。

Q 5:对于经鉴别可能要行机械取栓的成人患者,院前转运的「mothership」模式(直接到可进行机械取栓的高级卒中中心)是否较「drip-and-ship」模式(先就近诊治,再转运至高级卒中中心)可提高功能预后?

推荐意见

无法对采用何种模式可有助于提高功能预后做出推荐意见。证据质量:非常低+;推荐等级:-

专家意见

由于目前缺乏强有力证据支持其中何种组织模式更有优势,模式的选择应当取决于当地区的服务组织与患者的特点。

「mothership」模式可能更适合于到达高级卒中中心的转运时间少于 30-45 分钟的大城市内,对于转运时间更长者,更适合「drip-and-ship」模式。

对于「移动卒中单元」及「drip-and-drive」(指将可进行介入治疗的专家送至初级卒中中心进行机械取栓治疗)模式,由于目前的经验有限,暂时没有对这些模式的专家意见。

Q 6:对于 80 岁以上大动脉闭塞相关的急性缺血性卒中患者,机械取栓联合 BMM  是否较单纯 BMM  更能提高功能预后?

推荐意见

1. 发病 6 小时以内的 80 岁以上大动脉闭塞相关的急性缺血性卒中患者,应当接受机械取栓联合 BMM。对机械取栓设置年龄上限是不合理的。证据质量:中++;推荐等级:强↑↑

2. 距最后可确认的健康状态 6-24 小时的 80 岁以上大动脉闭塞相关的急性缺血性卒中患者,若符合 DEFUSE-3 或 DAWN 试验的标准,也应进行机械取栓联合 BMM。证据质量:低++;推荐等级:低↑?

Q 7:对于大动脉闭塞型急性缺血性卒中成人患者,基于特定的 NIHSS 评分阈值筛选适合行机械取栓的患者较无特殊阈值是否可提高功能预后?

推荐意见

1. 不推荐在做机械取栓决策时设置 NIHSS 评分上限。推荐对大动脉闭塞相关的严重急性缺血性卒中患者进行机械取栓联合 BMM。以上建议同样适用于发病 6-24 小时,符合 DAWN 或 DEFUSE-3 研究的入组标准的患者。证据质量:高++++;推荐等级:强↑↑

2. 对于严重程度较轻的(NIHSS 评分 0-5 分),距最后可确认的健康状态 24 小时以内的大动脉闭塞相关的急性缺血性卒中患者。推荐纳入随机对照试验来比较机械取栓联合 BMM 与 BMM 的效果。证据质量:非常低+;推荐等级:-

专家意见

对于 NIHSS 评分较低(0-5 分)的,没有资格进入随机对照试验的患者,对以下情况,在静脉溶栓的基础上行机械取栓(或若存在溶栓禁忌时只进行机械取栓)是合理的:

1)在患者的神经功能缺损症状具有致残性时(如明显的运动障碍或失语或偏盲);

2)对于即使进行了静脉溶栓,仍然存在临床恶化者;

对于临床表现非致残性(如轻度感觉减退)的患者进行机械取栓并没有获得大多数专家的建议。(11 位专家中 5 位建议)。

Q 8:对于大动脉闭塞相关的急性缺血性卒中成人患者,相较无特定阈值,基于特定的 ASPECTS 或梗塞核心容积阈值,筛选是否适合行机械取栓,可提高对接受机械取栓的功能预后的判定?或降低症状性颅内出血风险?

推荐意见

1. 对于发病 0-6 小时内的大动脉闭塞相关的前循环卒中且无较大梗塞核心证据的患者,如非增强的 CT 扫描中 ASPECTS ≥ 6 分或梗塞核心容积 ≤ 70 ml。相对于单纯 BMM,更推荐机械取栓联合 BMM。证据质量:高++++;推荐等级:强↑↑

2. 对于发病 0-6 小时内的大动脉闭塞相关的前循环卒中且符合 DEFUSE-3 或 DAWN 筛选标准的患者,包括估计的梗塞核心容积。相对于单纯 BMM,推荐机械取栓联合 BMM。证据质量:中+++;推荐等级:强↑↑

3. 对于伴大梗塞核心的前循环卒中患者,如非增强的 CT 扫描中 ASPECTS<6 分或梗塞核心容积>70 ml 或>100 ml。推荐纳入 RCT 试验比较机械取栓联合 BMM 与 BMM 的疗效。证据质量:非常低+;推荐等级:-

专家意见

若患者无法纳入专门的随机临床试验,对于 ASPECTS<6 分或梗塞核心容积>70 ml 的特定病例,根据个体情况进行机械取栓治疗决策是合理的。

选择时参考的标准可能包括年龄、神经功能损害的类型及严重程度,症状发生的时间,普通 CT 或 MRI 扫描的缺血性病灶位置,进一步影像学检查结果,尤其是低灌注区与梗塞灶的不匹配。

Q 9:对于大动脉闭塞相关的急性缺血性卒中成人患者,相较于无高级影像学,根据更高级的灌注、梗塞核心或侧枝循环成像方法,筛选适合行机械取栓的患者,是否可提高对接受机械取栓的功能预后的判定?或降低症状性颅内出血风险?

推荐意见

1. 距最后可确认的健康状态 0-6 小时内,使用高级影像技术进行筛选是不必要的。证据质量:低++;推荐等级:低↑?

2. 距最后可确认的健康状态超过 6 小时,使用高级影像技术进行筛选是必要的。证据质量:中+++;推荐等级:强↑↑

Q 10:对于大动脉闭塞相关的急性缺血性卒中成人患者,在高级卒中中心行机械取栓,较高级卒中中心以外行取栓治疗,是否能提高功能预后?减少再灌注时间?减少症状性颅内出血发生率?

推荐意见

推荐在高级卒中中心进行治疗。证据质量:非常低+;推荐等级:强↑↑

Q 11:对于大动脉闭塞相关的急性缺血性卒中成人患者,相较于再灌注 TICI 2b 级, TICI 3 级是否能提高功能预后?

推荐意见

推荐在充分安全的前提下,应试图达到 TICI 3 级再灌注。证据质量:低++;推荐等级:强↑↑

Q 12:对于大动脉闭塞相关的急性缺血性卒中成人患者,与可回收式支架相比,取栓时使用直接血栓抽吸治疗,是否能提高功能预后?增加完全再灌注率?

推荐意见

接受机械取栓的患者中,尚无证据表明单纯接触式抽吸术较 BMM 可改善功能预后。

取栓治疗中,与可回收式支架相比,尚无证据表明使用单纯接触式抽吸能改善功能预后。

因此,在急性缺血性卒中患者中,相对于单纯接触式抽吸术,更建议使用可回收式支架进行机械取栓治疗。证据质量:非常低+;推荐等级:低↑?

专家意见

ADAPT 可能被作为标准一线治疗方案进行使用,而可回收式支架作为必要时的挽救治疗(9/11)。

然而,对远端抽吸是否应当与可回收式支架联合使用并没有获得大多数专家建议(3/11)。

任何机械取栓流程都最好联合近端球囊引导导管(8/11)。

Q 13:对于大动脉闭塞相关的急性缺血性卒中成人患者,取栓过程中,清醒式镇静是否较全身麻醉可提高功能预后?

推荐意见

无法对机械取栓过程中患者应当接受全身麻醉或是清醒式镇静做出推荐意见。建议进一步招募患者进行多中心随机对照试验来回答这个问题。证据质量:非常低+;推荐等级:-

专家意见

建议将来启动偏移较少的随机多中心临床研究。然而,若患者无法达到随机对照试验的入组标准,更倾向于在患者可配合时,使用局部麻醉或清醒式镇静,而并非全身麻醉。

另一方面,必要时也应当进行全身麻醉。是否进行全身麻醉需要快速决定,尽量减少诱导全身麻醉的时间。

建议由专门的神经麻醉或神经重症团队来负责全身麻醉程序。应当避免血压下降过多(见第 14 问)。清醒式镇静或局部麻醉患者也应当严格监测生命参数。

Q 14:对于大动脉闭塞相关的急性缺血性卒中成人患者,取栓过程中,维持血压至一特定目标值是否更能改善功能预后?

推荐意见

1. 建议在机械取栓过程中及术后 24 小时内,保持血压在 180/105 mmHg 以下。未推荐特定降压药物。证据质量:非常低+;推荐等级:-

2. 在机械取栓过程中,应当避免收缩压下降。证据质量:非常低+;推荐等级:强↑↑

专家意见

在机械取栓后的血压目标值的选择上,应当考虑再灌注程度,要是再灌注完全,可选择更低的血压目标值。

Q 15. 对于同侧颈动脉颅外段重度狭窄的大动脉闭塞相关急性缺血性卒中成人患者,机械取栓基础上行颈动脉支架是否较单纯机械取栓提高功能预后?

推荐意见

目前无法就使用何种治疗模式给出推荐意见。推荐将这些患者纳入特定的随机对照试验进一步研究。证据质量:非常低+;推荐等级:-

专家意见

建议对于无法纳入特定的随机对照试验的有严重狭窄或闭塞的患者,在无法避免的必须情况下,可在机械取栓中进行支架治疗。


Turc G, Bhogal P, Fischer U, et al. European Stroke Organisation (ESO)–European Society for Minimally Invasive Neurological Therapy (ESMINT) Guidelines on Mechanical Thrombectomy in Acute Ischaemic StrokeEndorsed by Stroke Alliance for Europe (SAFE)[J]. European Stroke Journal, 2019: 2396987319832140.

编辑: 王弘

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