一表总结前庭性偏头痛药物治疗 | VM 多学科专家共识解读

2019-04-29 15:45 来源:丁香园 作者:闫禹竹
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前庭性偏头痛(VM)长期被认为是偏头痛和头晕两个诊断,误诊率及漏诊率高,最高可达 80%。

4 月 13 日,在第十九次中国脑血管病大会(CCCD 2019)上,《前庭性偏头痛诊疗多学科专家共识(2019)》主要撰写人,解放军总医院第六医学中心戚晓昆教授就前庭性偏头痛专家共识进行了详细解读。

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图为戚晓昆教授正在授课

前庭性偏头痛的概念及机制

1.  概念

VM 曾用的概念有偏头痛相关性眩晕/头晕、偏头痛相关前庭病、偏头痛性眩晕、偏头痛等位征、基底型偏头痛。

中国首次对 VM 进行定义:

前庭性偏头痛(vestibular migraine, VM)是临床上常见的具有遗传倾向的以反复发作头晕或眩晕、可伴有恶心、呕吐,伴或不伴头痛症候的一种可以诊断的独立疾病体。

2. 发病机制

VM 的发病机制并不完全清楚,涉及多种理论

  • 有家族聚集发病倾向

  • 部分女性患者在更年期阶段出现的偏头痛向 VM 发作的转变,或与内分泌激素水平变化相关

临床症候、体征及检查

1. 临床表现

VM 以眩晕/头晕为主要表现,其首发症状平均年龄较偏头痛为晚。应注意不同的 VM 患者其临床表现会有差异,同一患者在不同年龄段或不同的发作期也会表现不同。

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需懂得 VM 多变的临床症候及可能出现的共病情况。

  • 临床症候及可能的共病

  • 反复自发眩晕/头晕、恶心、呕吐、步态不稳

  • 畏声/畏光/喜静/烦躁

  • 可有视觉先兆,视物模糊,偏盲

  • 部分伴有头部运动不耐受

  • 少数发作时伴有短暂听力下降

  • 反复发作易伴发:睡眠障碍、焦虑抑郁

  • 发作时间:以 24 h-72 h 最多见(秒 10%、分 30%、时 30%、日 30%)

  • 头痛或偏头痛史:无或有;家族史询问四代人

  • 偏头痛形式转变:随年龄出现变化

对于门诊、急诊以头晕/眩晕症候为主诉的中老年患者,也应特别注意患者既往偏头痛发作或头痛史的询问。特别强调询问四代人有/无家族性偏头痛病史和 VM 史询问。

2. 体征

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VM 缺乏神经系统特异性定位体征,发作期和发作间期可出现一过性体征,应注意捕捉并及时跟踪随访。

3.  辅助检查

VM 的影像学和其他相应辅助检查虽无特异性,但对于相关疾病的鉴别诊断是有必要的。

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诊断标准及诊断流程

诊断标准

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诊断流程——中国首次制定 2019

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鉴别诊断

VM 的诊断标准要求 ≥ 5 次中重度的前庭症状发作,突出强调的是前庭症状的多次反复发作,但 ≥ 5 次的标准缺少统计学数据。

对于由明确偏头痛家族史或既往有偏头痛史的首次前庭性眩晕发作者,应注意 VM 的诊断与鉴别。

掌握前庭性偏头痛(VM)诊断与鉴别诊断流程图有助于复发性头晕/眩晕的病因判断。

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治疗

对 VM 急性期以对症治疗为主,发作频繁的且临床症状显著影响患者生活质量的患者,在发作间期可参照偏头痛预防治疗原则。

同时需重视该病所致的精神心理障碍,必要时进行相关问卷评估。

1.  发作期治疗

治疗原则是针对眩晕、呕吐等前庭症状进行对症治疗,包括选用曲坦类药物和前庭抑制剂,可酌情给予镇静剂。

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2. 发作间期治疗

可参照偏头痛治疗原则,依据患者头痛、眩晕/头晕等临床症候的发作频率、持续程度、对生活质量的影响等综合考虑预防性药物治疗。

写在最后

目前,对于 VM 的发病机制、流行病学、辅助检查以及治疗等均存在一定的争议,因此定义 VM 确实存在极大的难度。

在解放军总医院第六医学中心戚晓昆教授、首都医科大学附属北京天坛医院赵性泉教授的提议下,先后组织国内各学科 50 余位专家,经过数次的激烈讨论,最终制定出 VM「中国」定义,这是 2019 版共识的最大亮点之一,具有里程碑的意义。

VM 诊断应注意以下问题:

  • 病史询问:从小时候问:既往有无头晕/头痛?

  • 有无 VM 或偏头痛家族史:四代以上

  • 注意与后循环缺血鉴别,后者首次 DWI 可假阴性

  • VM 经常发作后,亦可伴有心因性头晕,需要精神状态及人格的评价,若有异常,需精神心理治疗。

  • 患者头晕,医生「想」头痛:重视 VM 识别与诊治。

本文由闫禹竹根据戚晓昆教授会上发言整理。

编辑: 王弘

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