门诊来了个「被下药」的老太

2019-05-09 17:35 来源:丁香园 作者:吴川杰
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近日门诊,一位老年患者在家属的陪同下前来就诊。患者和家属都很紧张,一进门就说「医生,我妈是不是被下药了,就网上说的那种听话药水」

在耐心的引导下,终于说清了事情的经过。

「失忆」了,是不是被下药了?

某天早上,患者起床后,和平时一样出门散步。路上碰到了一位朋友,得知对方没有吃早饭,就结伴去吃早饭。吃完饭后,患者付了两人的早餐费。之后两人又一起去附近公园逛逛,这么一逛就快到中午了。

突然,患者像是从梦中惊醒,问她的朋友「我们怎么在一起啊?」

患者的朋友把她护送回家,仔细询问才知道,患者忘记了从出门后不久到公园这几个小时内发生的所有事情!

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事情发生后,家属猜测患者是不是中了网络流传的「听话药水」。传言这种药水闻一闻,就会听别人的指挥,按照别人说的去做。

熟人犯罪?

作为一名医生,虽然不懂破案,但还是知道,犯罪总得有犯罪动机吧?患者和她的朋友虽说不常见面,但是关系还好,没有什么利益冲突。如果仅仅是为了一顿早餐的钱未免太过匪夷所思了吧。

询问患者的朋友了解到,患者失忆的这段时间内,表情和言语有些不太正常。但是由于她们并不经常见面,所以患者的朋友也没有多想。

这是什么疾病?

到底有没有「听话药水」,我们不多讨论。既然到了神经科门诊,还是要考虑「失忆」可能是什么疾病导致的。进行了简单的神经系统查体,并未发现异常。

首先想到的是癫痫的复杂部分性发作,可以有类似的症状。但是这个发作的时间有点长,并且症状也不是典型的症状。

再考虑患者的症状,符合神经科「短暂性全面遗忘」的表现。

《神经病学第 8 版》第 192 页的椎基底动脉系统 TIA 部分,这样描述「短暂性全面遗忘」:发作时出现短时间记忆丧失,对时间、地点定向障碍,但谈话、书写和计算能力正常,一般症状持续数小时,完后完全好转,不遗留记忆损害。

MRI 的意外发现

针对患者的这种情况,查个头 MRI 检查合情合理。而正是这个普通的 MRI 检查,有了意外的发现。

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DWI 上很清楚的显示出,脑内有急性脑梗死。不知道诸位知不知道上图所示的弥散受限的部位叫什么?

没错,这就是穹窿柱(column of the fornix)。穹隆(fornix)是起自海马内侧的投射纤维,弓形向后上至胼胝体下方,在中线两侧合成穹隆体,再向前分开形成两侧的穹隆柱,分别止于乳头体。

穹窿柱的损害会导致「短暂性全面遗忘」吗?

理论上讲,有这种可能,因为穹隆联系的是海马的投射纤维,海马在记忆和情感等发挥重要作用,穹隆的损害就可能导致记忆障碍。

查找文献,还真是有这样的报道。

2015 年,Mihir Gupta 等报道过一例穹隆急性梗死导致的短暂性全面遗忘的病例[1]。

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⬆︎⬆︎文献 1

还有更多的报道提示,前交通动脉瘤的患者,在术后出现了短暂性全面遗忘[2-4]。

原来,前交通动脉发出的胼胝体下动脉(subcallosal artery)供应穹隆柱和胼胝体膝部,该动脉的堵塞就可能会导致穹窿柱的急性脑梗死,而穹窿柱的梗死可引起「短暂性全面遗忘」。

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⬆︎⬆︎文献 2

正常情况下,胼胝体下动脉可以从 DSA 或 CTA 上看到。如下图所示的 CTA 结果,可以看到胼胝体下动脉与一个前交通动脉瘤关系密切。

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⬆︎⬆︎文献 2

这种情况下,进行动脉瘤栓塞就有可能会导致穹窿柱的缺血。

真相原来是这样啊

至此,本例患者奇怪的临床症状就不难理解了。该患者是由穹窿柱急性脑梗死导致的「短暂性全面遗忘」。

症状逻辑是:

「前交通动脉」发出的「胼胝体下动脉」闭塞,导致「穹隆急性脑梗死」,导致「短暂性全面遗忘」。

下面如何进一步处理并不复杂。

但是估计会有人有疑问了,为什么这个脑梗死仅仅是导致的暂时性的神经功能缺损?为什么会在短时间内完全恢复正常?

这个问题的答案我也不清楚,人脑是神秘的,其中有太多我们未知的东西。

写在最后

上面就是在临床工作中遇到的一个普通的病例,仔细的探究下去其中还是有很多有意思的东西。临床中,很多东西并非罕见,而是遇到后你我常常忽视了而已。你说呢?


参考文献

1. Gupta M, Kantor M A, Tung C E, et al. Transient global amnesia associated with a unilateral infarction of the fornix: case report and review of the literature[J]. Frontiers in neurology, 2015, 5: 291.

2. Meila D, Saliou G, Krings T. Subcallosal artery stroke: infarction of the fornix and the genu of the corpus callosum. The importance of the anterior communicating artery complex. Case series and review of the literature[J]. Neuroradiology, 2015, 57(1): 41-47.

3. Mugikura S, Takahashi S. Infarction in the pars libera of the column of fornix including pre (cholinergic)-and post (circuit of Papez fiber tracts)-commissural fibers causes “basal forebrain” amnesia[J]. Neuroradiology, 2015, 57(7): 757-759.

4. Mugikura S, Kikuchi H, Fujii T, et al. MR imaging of subcallosal artery infarct causing amnesia after surgery for anterior communicating artery aneurysm[J]. American Journal of Neuroradiology, 2014, 35(12): 2293-2301.

编辑: 王弘

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