重症肌无力 (Myasthenia gravis , MG) 是一种较为常见的自身免疫性神经肌肉接头疾病，可导致患者肌无力，严重者累及呼吸肌，危及患者生命。
MG 患者是否需要行胸腺切除术是临床诊疗的一个重要问题，也是笔者接诊过程中患者经常提出的一个问题。我们来看看其中的一个病例。
肌无力 14 年，多处就诊
王某，40 岁女性，文员，因「反复双眼及四肢无力 14 年，加重 4 月」收住入院。平时生活中有明显的焦虑状态，否认家族遗传病史。
14 年来在多处就诊，曾怀疑「重症肌无力」「肌营养不良症」等，但多处诊断「躯体化障碍」并给予治疗，效果不佳；患者长期不规律服用小剂量「溴吡啶斯的明」。
确诊重症肌无力
入院后通过询问病史和体格检查发现患者存在四肢近端无力，且呈波动性，服用小剂量「溴吡啶斯的明」后肌力有一定的改善，疲劳试验检查不明确。进一步完善重复电刺激、抗体检测等。
结果低频重复电刺激和高频重复电刺激均有明显衰减，注射新斯的明半小时后衰减明显好转；Ach-R 抗体阳性；胸部 CT 显示胸腺退化不全。
诊断重症肌无力，根据患者眼肌及全身表现，分为 Osserman Ⅱa 型或 MGFA Ⅲa 型。
不伴胸腺瘤的患者需要行胸腺切除术吗？
目前重症肌无力的治疗主要包括胸腺切除术、糖皮质激素、免疫抑制剂、血浆置换或静注免疫球蛋白、新型免疫治疗等 [1]。
约 10% 的重症肌无力患者合并胸腺瘤，而胸腺切除术则被认为是治疗的重要措施 [2]。另外约有高达 70% 的重症肌无力患者存在胸腺增生 [3]，而在正常成人胸腺多已经退化。
那么如果是不伴胸腺瘤的重症肌无力患者，胸腺切除术有用吗？临床诊疗中需不需要行胸腺切除术呢？
手术治疗是否有获益？
早在 1941 年就有报道对不伴胸腺瘤的重症肌无力患者行胸腺切除术 [4]。当时有 6 例患者进行了手术，其中有 3 例获得的非常喜人的效果。
随后的回顾性研究也显示胸腺切除术对于不伴胸腺瘤的重症肌无力患者有益，表现在不同程度的临床改善或缓解。
但也有研究显示与非手术者相比，接受手术者在术后的前几年有明显获益，而在 5 年以后则没有显示出明显的优势，研究者认为 5 年后非手术者能获得与手术接近的疗效，可能与当今较完善的免疫抑制治疗有关。
另外，胸腺切除术也存在较高的手术费用和可能的并发症。
发布在 NEJM 的多中心随机对照研究
在这种背景下，纽约州立大学 Wolfe 等开展了一项关于不伴胸腺瘤重症肌无力患者的国际多中心随机对照研究。其结果发表在著名的新英格兰杂志 [5]。
研究主要想观察在不伴胸腺瘤重症肌无力患者中，胸腺切除术联合标准泼尼松治疗 3 年，疗效是否优于单用标准泼尼松治疗者。
研究最终得出两个主要结果：一是反应重症肌无力患者总体质量的定量重症肌无力评分（Quantitative Myasthenia Gravis Score, QMG 评分），一是泼尼松的平均需要量。
QMG 评分
研究发现，单用泼尼松治疗组 QMG 评分为 8.99±4.93，而胸腺切除术联合泼尼松治疗组 QMG 评分为 6.15±4.09，两组存在显著性差异；
泼尼松的平均需要量
平均泼尼松需要量，单用泼尼松治疗组为隔日 54±19 mg，而胸腺切除术联合泼尼松治疗组 32±23 mg，联合治疗组泼尼松的需要量明显低于单用泼尼松治疗组。
研究显示：胸腺切除术联合泼尼松治疗组明显的疗效。并且，单用泼尼松治疗组比联合治疗组更有可能需要接受硫唑嘌呤等免疫抑制剂的治疗。
胸腺切除术是重要的治疗措施
综上，对于伴有胸腺瘤的重症肌无力患者，胸腺切除术公认是其治疗中非常重要的措施。
而不伴胸腺瘤的重症肌无力 MGFA 分型Ⅱ-Ⅳ型患者 (18-65 岁)，在没有手术禁忌的情况下，胸腺切除术联合药物治疗，在改善症状、减少住院率、减少激素或免疫抑制剂等方面都有一定的益处！
由于各个临床试验都有一定的局限性，其结果还不能达到强烈推荐的证据。
但是包括亚洲国家日本在内的多个国家也在重症肌无力的诊疗指南中提出，不伴胸腺瘤的重症肌无力患者，可以考虑在治疗早期行胸腺切除术。
药物+手术，患者肌无力明显改善
患者王女士，在给予规律溴吡啶斯地明治疗的同时建议行胸腺切除术，手术顺利。术后 1 周复诊，患者自我状态良好，肌无力较术前有明显改善。
作者：苏州大学附属第一医院 神经内科 方琪 俞立强
参考文献：
1.Hiroyuki Murai, Kimiaki Utsugisawa, Yuriko Nagane, et al. Rationale for the clinical guidelines for myasthenia gravis in Japan. Ann N.Y. Acad Sci.2018,1413:35-40.
2.Drachman DB. Myasthenia gravis. N Engl J Med 1994; 330: 1797-810.
3.Berrih-Aknin S, Le Panse R. Myasthenia gravis: a comprehensive review of immune dysregulation and etiological mechanisms. J Autoimmun 2014; 52: 90-100.
4.Blalock A, Harvey AM, Ford FR, Lilienthal JL. The treatment of myasthenia gravis by removal of the thymus gland. JAMA 1941; 117: 1529-33.
5.G.I. Wolfe, H.J. Kaminski, I.B. Aban,et al. Randomized Trial of Thymectomy in Myasthenia Gravis. N Engl J Med 2016;375:511-22.
6.Jaretzki A III, Barohn RJ, Ernstoff RM, et al. Myasthenia gravis: recommendations for clinical research standards. Neurology 2000; 55: 16-23.
