溶栓禁忌证太多记不住?一招轻松掌握

2019-05-28 19:25 来源:丁香园 作者:尹顺雄
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静脉溶栓是治疗急性缺血性卒中证据最为充分的方法,而且治疗时间越短,患者获益越大。在第一时间判断患者是否适合溶栓治疗,对患者的预后尤为重要。如何快速有效记忆急性期静脉溶栓的适应证及禁忌证,是我们必须直面的课题。

今天笔者将自己平时记忆的一些经验介绍给大家,希望掌握这一招后,也能轻松掌握静脉溶栓治疗!

静脉溶栓适应证 3 大要点

静脉溶栓适应证相对简单,抓住「时间、人群、症状」3 点即可。由于时间越长闭塞血管再通机会越低,出血风险越大,因此时间越长要求越多。

另外由于静脉溶栓治疗有一定风险,特别是出血。因此,需向患者或家属交代病情,并签署知情同意书。具体如下 [1,2]。

症状出现 < 3 h

  • 年龄 ≥ 18 岁;

  • 有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状。

症状持续 3-4.5 h

  • 年龄 ≥ 18 岁;

  • 有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状。

6 h 内尿激酶静脉溶栓的适应证

  • 年龄 18-80 岁;

  • 有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状;意识清楚或嗜睡;脑 CT 无明显早期脑梗死低密度改变。

静脉溶栓禁忌证 6 大类

静脉溶栓治疗禁忌证相对复杂,根据指南有 17 点之多,且毫无规律可寻。下面我们通过溶栓最常见的和最严重的并发症「出血」出发,找出相应规律。

我们将其分为 6 大类,即出血、有出血倾向、手术或外伤、梗死、血压/血糖、其他,这样既可轻松掌握禁忌证。具体如下。

出血

  • 颅内出血(包括脑实质出血、脑室内出血、蛛网膜下腔出血、硬膜下/外血肿等);

  • 既往有颅内出血史;

  • 活动性内脏出血;

  • 近 3 周内有胃肠或泌尿系统出血;

已知有出血倾向

  • 急性出血倾向,包括:血小板数<100×10^9/L 或其他情况;

  • 已口服抗凝剂者 INR>1.7 或 PT>15s;

  • 24 h 内接受过低分子肝素治疗;

  • 48 小时内使用凝血酶抑制剂或 Xa 因子抑制剂,各种敏感的实验室检查异常 (如 APTT,INR,血小板数、ECT;TT 或恰当的 Xa 因子活性测定等);

  • 巨大颅内动脉瘤;

  • 主动脉弓夹层;

手术或外伤

  • 近 1 周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺;

  • 近 2 周内有大型外科手术;

  • 近期(3 月)有颅内或椎管内手术;

  • 近 3 月有严重头颅外伤史;

梗死

  • 近 3 月有卒中病史;

  • CT 或 MRI 示大面积脑梗死 (梗死面积>1/3 大脑中动脉供血区);

血压、血糖

  • 收缩压 ≥ 180 mmHg 或舒张压 ≥ 100 mmHg;

  • 血糖<2.8 mmol/L 或>22.22 mmol/L;

其他疾病

  • 颅内肿瘤

静脉溶栓相对禁忌证

该点亦可借鉴禁忌证的思路来记忆,具体如下。

症状出现 < 3 h

1. 出血:少量脑内微出血(1-10 个)

2. 出血倾向:

  • 未破裂且末经治疗的动静脉畸形、颅内小动脉瘤(<10 mm);

  • 颅外段颈部动脉夹层;

  • 痴呆;

3. 手术、外伤:近 2 周内严重外伤(未伤及头);

4. 梗死:

  • 轻型卒中或症状快速改善的卒中;

  • 惊厥发作后出现的神经功能损害(与此次卒中相关);

  • 类卒中;

  • 近 3 月内有心肌梗死;

5. 其他:

  • 既往疾病遗留较重神经功能残疾;

  • 使用违禁药物;

  • 孕产妇;

症状持续 3-4.5 h

在症状出现 < 3 h 相对禁忌证基础上另行补充

1. 出血倾向:使用抗凝药药物,INR ≤ 1.7,PT ≤ 15s

2. 梗死:严重卒中 (NIHSS 评分>25 分);

通过以上方法,希望临床医生能迅速掌握静脉溶栓要点,在最短时间内判断患者是否适合溶栓,使其最大程度获益。

作者:湖南省永州市中心医院神经内科一区 尹顺雄

参考资料:

1. 中华医学会神经病学分会脑血管病学组. 中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2018[J]. 中华神经科杂志,2018,51(9):666-682.

2. 尹顺雄. 急性缺血性卒中血管再通治疗临床决策探讨 [J]. 中华医学信息导报.2017,32(22):22.

编辑: 王弘

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