​这种偏瘫不是脑梗,不能溶栓!

2019-06-20 20:30 来源:丁香园 作者:陈国栋
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有一些部分运动型癫痫患者在癫痫发作后,抽动的肢体不能活动,持续数分钟至数小时后又恢复正常。这种因癫痫发作后暂时性瘫痪称之为 Todd 瘫痪,又称为 Todd 麻痹。

患者的病情往往会被过高地估计,进而导致诸如溶栓治疗的错误医疗措施。近期,就遇到了一例。

突发右侧肢体无力、言语不能,考虑溶栓治疗

患者,男,63 岁,系「突发右侧肢体无力,言语不能 3 小时」入院。既往有高血压病,11 月前患者因脑膜瘤手术,术后无明显后遗症。

3 小时前在患者在活动的过程中突发出现右侧肢体无力、言语不能,但患者神志清,能够点头摇头回答问题,无恶心、呕吐不适,家属发现后急送我院。

查体: BP 160/90 mmHg,右侧鼻唇变浅,伸舌右侧偏斜,不能言语,有轻度的饮水呛咳,右侧肢体肌力 0 级、肌张力降低。左侧肢体肌力、肌张力正常。余无明显异常。

辅助检查:入院时急性头颅 CT 提示左侧枕颞叶软化灶。

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初步诊断为:急性脑梗死、高血压病、脑膜瘤术后。

根据患者的临床症状、体征和头颅 CT 检查考虑为急性脑梗死,患者发病时间仍在溶栓的时间窗内,目前相关检查和既往病史,无溶栓禁忌症,考虑给予静脉溶栓治疗。

正准备溶栓,突然发现异常

在准备的过程中,患者突发出现右侧面肌抽搐,约 1 分钟后好转,再次与家属沟通病情,告知不排除癫痫后出现的偏瘫,未进一步溶栓治疗。

  • 发病后 4 小时后患者突发出现右侧上肢肌力恢复,右侧下肢肌力仍为 0 级,仍不能言语

  • 发病后 6 小时后患者右侧下肢肌力恢复,但仍不能言语

  • 发病后 9 小时后患者能够发声,但口齿不清楚

  • 24 小时后患者言语恢复正常

完善检查、追问病史,明确诊断

入院脑电图检查:可见左侧颞枕部可能异常癫痫波。

24 小时后头颅 MRI 检查:左侧颞枕叶(DWI)未见明显急性病变,左侧大脑中/后动脉未见明显异常。

另追问病史发现,2 个月前患者在外地也出现类似发作,现口服丙戊酸钠缓释片 0.5 一天二次治疗,此次发病时出现右侧肢体抽搐后不能言语和右侧肢体瘫痪。

最终确诊为继发性癫痫导致的 TODD 麻痹、高血压病、脑膜瘤术后。

TODD 麻痹

伦敦生理学家 Robert Bentley Todd 在 1849 年首先描述了该疾病,并以他的名字命名。Todds 麻痹是一种发生在癫痫患者身上的神经系统的异常,即在癫痫发作后出现的短暂瘫痪。该瘫痪可以是局部的也可以是全身的,但通常只发生在身体的一侧。

最常见于全身强直阵挛发作 (大发作) 以后,并在癫痫发作过后,可能会持续几个小时或偶尔持续几天。

病因尚不明确,但是有两种假设。一种是损耗理论,即运动皮质的耗竭导致神经元的超极化的延长。其二是 NMDA 受体激活导致的短暂的运动纤维失活。

注意与缺血性卒中相鉴别

该病最值得注意的就是和缺血性卒中相鉴别。遇到突发出现偏瘫和/或双眼凝视和/或不能言语的患者,除了行头颅 CT 排除脑出血,同时要考虑有 TODD 麻痹可能。

要注意详细询问患者的既往是否有脑外伤病史,是否有癫痫病史以及系统的体格检查显得尤为重要。

《中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2018》中,惊厥发作后出现的神经功能损害被列为相对禁忌,也是有考虑到这一点。

在完善血管影像学检查前,缺乏脑血管梗塞证据的情况下,对诊断没有明确的病例,禁用溶栓疗法。

应该怎么做?

应尽快做进一步的检查,MRI 中弥散加权成像 (DWI) 对脑缺血卒中的诊断有重要的价值,但有时在癫痫灶部位也可见弥散异常。

CTP 检查:癫痫部位出现高灌注状态而脑梗死部位出现低灌注状态,但要注意有时癫痫灶对侧出现低灌注易导致误诊。

作者:马鞍山市中心医院神经内科 陈国栋

编辑: 王弘

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