随着人口老龄化，越来越多的患者服用阿司匹林等抗血小板聚集药物进行缺血性心脑血管病的治疗。然而，其中部分患者又非常不幸的发生了脑出血。这部分患者不在少数，据统计 44% 的脑出血患者正在服用抗栓药物治疗。
一方面理论上讲，抗血小板等抗栓治疗可能会导致脑出血复发，另一方面原有的缺血性心脑血管疾病又确实需要进行抗血小板治疗。那么，这一类患者是否应该重启抗血小板治疗？
在医学上，任何治疗都要考虑获益和风险两个方面。这里也不例外。
脑出血后重启抗血小板治疗有坏处吗？
我们都知道，脑出血后重启抗血小板治疗最担心的是抗血小板治疗可能会增加再次发生脑出血的风险。而事实上呢？
脑出血后存活患者的出血复发风险有多大？
人群研究表明，脑出血后存活的患者出血年复发风险为 2-3%，脑出血后前 3 个月的出血复发风险约为 1%。
有研究表明，累及大脑皮层的脑叶出血（常与脑淀粉样血管病相关）复发率显著高于其他部位的脑出血，2 年内的复发率高达 21%。
抗血小板治疗会增加出血复发风险吗？
一些队列研究和回顾性研究表明，抗血小板治疗（甚至包括抗凝治疗）并不增加患者脑出血复发的风险。脑出血后 3 个月内即开始抗血小板治疗也不增加患者的不良预后。
不排除我文献查找不完全，仅找到一项研究发现脑淀粉样血管病的患者脑出血后重启抗血小板治疗显著增加了脑出血复发的风险（HR 3.95, 95% CI 1.6 – 8.3, p = 0.021）。
因为这些研究并非 RCT 研究，可能存在一些无法避免的选择性偏倚。
RESTRAT 研究：出血风险不升反降？
近期发表在 The Lancet 杂志上的一项 RCT 研究——RESTRAT 研究，给我们提供了更多的证据。
RESTRART 研究是在英国 122 个中心进行的一项前瞻性、随机、开放标签、盲法终点评价的多中心研究。计划纳入 720 例 18 岁以上的自发性脑出血 24 h 后的患者，所有患者要求在脑出血发生前正在服用抗血小板或抗凝药物治疗。
符合纳入标准的患者被随机分配至抗血小板治疗组和对照组（无抗血小板治疗组）。由于入组缓慢，研究的资助方在入组 562 例患者后提前终止了该研究。
RESTRART 研究结果
这 562 例患者，其中 268 例被随机分配至抗血小板治疗组，269 例被随机分配至对照组。
虽说研究要求脑出血患者出血后 24 h 即可随机入组，但是仅有 4% 的患者在脑出血后 1-6 天入组，74% 的患者在脑出血 30 天后入组，所有患者的中位入组时间为 76 天。
在平均 2 年的随访期内，4% 的抗血小板治疗组的患者发生了复发性症状性脑出血，9% 的对照组患者发生了复发性症状性脑出血（P = 0.06）。
是的，你没有看错，脑出血后抗血小板治疗不但没有增加症状性脑出血的发生率，反而使症状性脑出血的发生率有下降的趋势。
这个看似与理论上相反的研究结果，也出乎了研究者的意料。最后 RESTART 研究的研究者是这么解释这一看似违反常理的结果：
这个趋势是随机效应的结果，也就是说这纯粹是一种抽样误差和偏倚
既往有研究表明，动脉血栓形成也是脑出血的诱发因素，所以抗栓减少动脉血栓形成可能会减少脑出血的发生
可能相当一部分的脑出血是脑梗死后的出血转化，因此预防脑梗死就可能预防出血
炎症可能是脑出血发生的关键机制之一，抗血小板是不是可以通过抗炎等机制减少脑出血的发生？
好吧，这些解释似乎有些超越了我们的理解范围，但是医学上类似的现实与理论翻转的例子太多。我们也不要轻易去否定临床中真实观察到的现象。RESTART 研究者也认为这方面的具体机制值得进一步研究。
至少说现有证据表明，脑出血发生后 2-3 月重启抗血小板治疗至少并不增加再发症状性脑出血的风险。
聊到这里，关于脑出血后是否重启抗血小板治疗，还需要了解另一个问题
抗血小板治疗有多大的好处？
缺血性卒中一级预防
如果患者既往没有脑梗死的病史，仅有高血压、糖尿病等脑梗死的高危因素，这些我们称为一级预防。这种情况下发生脑出血的患者，是不需要抗血小板治疗的。
虽说既往有推荐阿司匹林用于部分缺血性卒中的一级预防，但是 18 年 NEJM 和 Lancet 上的 4 篇文章均一致的表明阿司匹林用于缺血性卒中的以及预防并无获益，反而显著增加了出血的风险。
正常人尚且如此，脑出血的患者更加没有必要因为缺血性卒中的一级预防而使用抗血小板药物治疗了。
但是缺血性脑卒中的二级预防中就比较纠结了……
缺血性脑卒中二级预防抗血小板治疗的获益
我们都知道，如果患者得过脑梗，之后就要长期使用抗血小板药物进行二级预防，来降低脑梗的再发风险。抗血小板治疗也是临床医生非常关注的治疗，但是你知道脑梗二级预防中，抗血小板治疗带来的获益有多大吗？
我们来看看这项发表在 BMJ 上的研究。该研究汇总了 287 项关于抗血小板药物的随机对照研究，共纳入 135000 例患者，可谓海量数据。
其中 22 项研究包含了 23020 例既往卒中或 TIA 患者，由下图可以看到，进行了平均 29 个月的抗血小板治疗后，每 1000 个患者中，能够从抗血小板治疗中获益的患者数为 36。
规律抗血小板治疗患者的复发率为 17.8%，不抗血小板治疗患者的复发率为 21.4%。
这样计算一下，脑梗死后二级预防中抗血小板治疗的年获益率为 1.5%，这相当于 100 个患者持续抗血小板治疗 1 年，可以避免 1.5 个患者的卒中复发事件。
健康生活或许更重要
虽说用不用抗血小板治疗有显著的统计学差异，抗血小板治疗降低了卒中的复发率。但是潜意识中，我们可能还是高估了抗血小板的效果。要知道，卒中的二级预防包括降脂、控制血压和血糖、运动减重等等很多方面，千万不能仅关注抗血小板。
SAMMPRIS 研究的亚组分析表明，每周 3 次，每次 30 分钟以上的中度体育锻炼可以使卒中复发的风险降低 40%。运动预防卒中复发的效果甚至超过了控制血压和血糖的总和。
因此，如果考虑患者抗血小板治疗脑出血风险高的时候，停用抗血小板治疗也不用很是纠结，把脑梗死其他方面的二级预防做好或许会让患者有更多获益。
总结
目前证据表明，脑出血后 2-3 月即重启抗血小板治疗至少并不增加脑出血复发的风险，如果临床中认为重启抗血小板治疗可以给患者带来显著获益，可以毫不犹豫的重启抗血小板治疗。
抗血小板治疗预防脑梗死是很重要，但绝对不是说不抗血小板治疗患者就一定会发生脑梗死，用了就不发生了。这点要有清醒的认识。
平均而言，在脑血管病的预防方面，抗血小板治疗的年获益率约为 1.5%，不要过高的估计它的临床疗效。如果真的认为患者继续抗血小板治疗的风险很高，那么停用抗血小板治疗也不用很是纠结。
和脑梗死预防一样，脑出血的预防中过度的关注于抗血小板治疗也可能存在避重就轻，要知道控制血压、戒烟、治疗糖尿病等均可以降低脑出血的复发，关注于这些危险因素的控制或许更为重要。
脑出血后重启抗血小板治疗是否真的会降低脑出血的风险？这方面还需要进一步的机制和临床研究进一步探讨。现在还不能过早的下结论。
声明：以上言论为文献学习后个人思想的总结，仅代表个人观点，不代表任何集体和官方的观点，也不可作为任何证据使用！
参考资料
Ottosen T P, Grijota M, Hansen M L, et al. Use of antithrombotic therapy and long-term clinical outcome among patients surviving intracerebral hemorrhage[J]. Stroke, 2016, 47(7): 1837-1843.
Chong B H, Chan K H, Pong V, et al. Use of aspirin in Chinese after recovery from primary intracranial haemorrhage[J]. Thrombosis and haemostasis, 2012.
Flynn R W V, MacDonald T M, Murray G D, et al. Prescribing antiplatelet medicine and subsequent events after intracerebral hemorrhage[J]. Stroke, 2010, 41(11): 2606-2611.
Viswanathan A, Rakich S M, Engel C, et al. Antiplatelet use after intracerebral hemorrhage[J]. Neurology, 2006, 66(2): 206-209.
Chen C J, Ding D, Buell T J, et al. Restarting antiplatelet therapy after spontaneous intracerebral hemorrhage: Functional outcomes[J]. Neurology, 2018: 10.1212/WNL. 0000000000005742.
Biffi A, Halpin A, Towfighi A, et al. Aspirin and recurrent intracerebral hemorrhage in cerebral amyloid angiopathy[J]. Neurology, 2010, 75(8): 693-698.
McNeil J J, Wolfe R, Woods R L, et al. Effect of aspirin on cardiovascular events and bleeding in the healthy elderly[J]. New England Journal of Medicine, 2018, 379(16): 1509-1518.
McNeil J J, Nelson M R, Woods R L, et al. Effect of aspirin on all-cause mortality in the healthy elderly[J]. New England Journal of Medicine, 2018, 379(16): 1519-1528.
ASCEND Study Collaborative Group. Effects of aspirin for primary prevention in persons with diabetes mellitus[J]. New England Journal of Medicine, 2018, 379(16): 1529-1539.
Gaziano J M, Brotons C, Coppolecchia R, et al. Use of aspirin to reduce risk of initial vascular events in patients at moderate risk of cardiovascular disease (ARRIVE): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial[J]. The Lancet, 2018, 392(10152): 1036-1046.
Turan T N, Nizam A, Lynn M J, et al. Relationship between risk factor control and vascular events in the SAMMPRIS trial[J]. Neurology, 2017, 88(4): 379-385.
