腰腿疼痛、直腿抬高试验阳性，看到这两点第一反应估计就是椎间盘突出。但医学就是一门不断颠覆你认知的科学。近期收治了一例患者，你能诊断出来吗？
病情回顾
患者 61 岁，女性，入院前 10 天无明显诱因下出现下腰部、双腿钝痛，呈持续性，改变体位等无间隙缓解，行走等活动后疼痛加重。双下肢乏力，无明显麻木，伴有头晕头昏。无头痛、呕吐，双上肢无麻木、乏力。
在当地医院脑 CT 检查未见异常，予卧床休息、止痛、输液、针灸等治疗，症状无好转。发病第十天，转至我院进一步诊治。以「腰腿痛」收治入院。
查体
生命体征稳定，神志清楚，颅神经未见异常。颈项轻度抵抗，双上肢肌力 5 级，双下肢肌力 4 级，双侧病理征阴性，克氏征阳性，布氏征阴性。
四肢肌张力正常，双下肢腱反射减弱，直腿抬高试验阳性，无感觉平面，深感觉正常。余神经系统查体未见明显异常。
首先考虑腰椎压迫症
患者为老年女性，急性起病，主诉有明显的腰部及双下肢疼痛乏力。查体见双下肢肌力减退，腰部肌肉痉挛，不能弯腰拾物，神经牵拉试验直腿抬高试验阳性，咳嗽、喷嚏、腹部用力时诱发疼痛加重。
体征提示，双下肢腱反射减弱，病理征未引出，定位应在腰膨大及以下周围神经，患者有明显神经根刺激受压症状，诊断首先考虑腰椎压迫症。
脊髓压迫症的病因
发现问题
1. 如果脊髓压迫，为什么会有脑膜刺激征？
2. 疼痛发生在两侧，通常马尾神经受压，只会造成一侧臀部和下肢放射性疼痛，体检相应体表部位有压痛点和叩痛点，伴有不同节段的感觉障碍。该患者体征不符合。
脊髓 MRI 结果也证实：L2/3，L3/4，L4/5 椎间盘仅有膨隆未见突出，亦未见肿瘤等其他压迫性病因。
考虑行脑脊液检查
患者入院以来血象、颅脑 CT、颅脑及脊髓 MRI、脑电图等相关的辅助检查已经完成，暂时无法从辅检上得到进一步有用的信息。由此几天来无法解释的脑膜刺激征需得到妥善的排查。
发生脑膜刺激征的疾病有软脑（脊）膜炎症、细菌性脑膜炎、病毒性脑膜炎、其他生物感染性脑膜炎、脑外伤、癌性脑膜炎、反应性脑膜炎、蛛网膜下腔出血。
无论是感染性、出血性、肿瘤源性脑脊膜病变，脑脊液检查均有决定性意义。
脑脊液检查符合蛛网膜下腔出血亚急性期特点
患者无发热，病前无感冒、外伤病史，无头痛、呕吐症状，仅有轻微的头晕，查体有轻度颈项抵抗感。于发病第 13 日，行腰穿和脑脊液检查，当 9 号腰穿针芯徐徐抽出，见黄褐色脑脊液滴出，3 个试管脑脊液呈均匀茶色。测得初、末脑压在 120 mmH2O。
脑脊液检查结果
常规报告：脑脊液红细胞 40000x10^6/L，白细胞 140 x10^6/L。
生化报告：葡萄糖 2.0 mmol/L，氯 111.0 mmol/L， 脑脊液总蛋白 2894.00 mg/L。
脑脊液细胞学：陈旧的皱缩红细胞，部分红细胞吞噬细胞及含铁血黄素吞噬细胞，多核和单核细胞增多。
脑脊液黄变及检验、细胞学病理符合蛛网膜下腔出血亚急性期脑脊液病程特点。
脊蛛网膜下腔出血
该患者临床表现为突然急性起病的腰背疼痛，向累及的神经根范围内放射，运动、咳嗽、大便等增加腹压时疼痛加重。局部脊肌有痉挛，脑膜刺激征（+），Kernig 征阳性。结合临床表现及脑脊液特征性改变，考虑为脊蛛网膜下腔出血。
「活动、激动时突然急起头痛、呕吐伴脑膜刺激征，腰穿见均匀血性脑脊液」是我们诊断蛛网膜下腔出血的常规思路，但临床症状千变万化。
本例中患者不具备头痛、呕吐、神志改变、局灶性神经功能缺损等脑蛛网膜出血症状，查体不具备脑神经麻痹、眼球震颤、偏瘫、共济失调、忽视等阳性体征。后期行颈颅 CTA 亦未见动脉瘤或动静脉畸形。
患者发病后数日出现头晕头昏症状，考虑血液流入颅内，尤其在体位改变、脑脊液压力变化时。从病史中分析症状出现的先后，对协助诊断有意义。脑脊液中白细胞明显升高，为血液引起化学性脑膜炎，导致脑脊液淋巴细胞明显增多。
经验总结
脊蛛网膜下腔出血是一种特殊类型的蛛网膜下腔出血，十分少见。常由血管畸形、炎性血管病、真菌性动脉瘤、血管性肿瘤、主动脉缩窄引起。
根据出血部位不同，可出现不同节段神经根范围的放射痛，如有血肿形成可造成瘫痪（截瘫或四肢瘫）和大小便障碍等脊髓压迫症表现。血液直接进入蛛网膜下腔，临床表现为脊膜刺激神经根疼痛为主。
如没有形成占位效应，CT 或 MRI 常常难以检出。极易漏诊，误诊。该患者得到正确诊断归因于脑膜刺激征的发现和鉴别诊断排查。
因此无论现代检查设备如何高端，全面完善的体格检查，症状、病史采集对神经科医生是必不可少的基本功。由每个特异性的症状、体征展开分析，才有可能抓住疾病的元凶。
作者：江苏常州武进人民医院 神经内科 华敏 陈文亚 王利惠
参考文献
1.《新编神经疾病学》2014 年 10 月第 1 版 蒋雨平 王坚 蒋雯巍 著上海科学普及出版社 P98
2.《神经病学》2015 年 5 月第 3 版 吕传真主编 上海科学技术出版社 P131-132
3.《神经病学》2018 年 8 月第 8 版，贾建平、陈生弟主编，人民卫生出版社，P371-385
4.《神经系统疾病诊断与治疗》2018 年 4 月第 1 版 丁新生主编，人民卫生出版社，P216
