脑梗患者出院 4 个月后再次入院
患者男性，55 岁，有高血压病及长期抽烟史，无长期饮酒史，无吸毒史，因「右侧肢体麻木乏力感 2 天伴口齿不清」于 10 月 25 日入院，入院诊断「桥脑梗死，高血压病」。
10 月 31 日头颅 MRI 提示 DWI 左侧桥脑及大脑脚片状高信号，高 FLAIR 及高 T2 稍低 T1 改变，考虑左侧桥脑亚急性梗塞灶。
经抗血小板聚集、稳定斑块、监控血压血糖等处理后好转出院。
次年 2 月份 ，患者发病 4 个月后因「头晕，乏力」再次门诊就诊，2 月 25 日再次头颅 MR 检查如下：
头颅 MR 提示：
1. 双侧小脑脚内信号异常，DW 高信号，高 FLAIR 及高 T2 低 T1 改变，ADC 信号改变不明显，亚急性梗死灶首先考虑，不除外白质退变可能，请结合病史及其他检查；
2. 左半桥脑软化灶，请结合病史考虑。
该患者是再次急性梗死吗？
病史特点归纳
1. 中年男性，有高血压病及抽烟史，4 个月前桥脑梗死，
2. 颅内血管 MRA 检查未见明显狭窄及中断，尤其后循环椎基底动脉主干段无明显狭窄闭塞，
3. 本次自 4 个月前卒中后感头晕乏力一直未见明显好转。
病变部位性质分析
患者目前病灶位于双侧小脑中脚位置，此处血供为侧枝丰富，主要由小脑前下动脉供血，小脑上动脉可参与供血。因小脑脚位于此两条血管的分水岭区，当椎基底动脉狭窄及闭塞时，双侧小脑脚可出现血流灌注不足，可出现双侧桥臂梗死 [1]。
该患者目前头颅 MRA 未见明显椎基底动脉狭窄及闭塞，无低血压及休克病史，故目前急性梗死依据不足。
患者 4 个月前桥脑梗死诊断明确，目前病灶位于双侧桥臂，重点考虑中枢神经系统损害后华勒氏变性可能性大，因影像学的发展，中枢神经系统华勒氏变性检出率较以往明显增多。
华勒氏变性
华勒氏变性是指神经元胞体或者近端轴突损伤后，细胞体及轴突之间营养支持中断，导致远端轴突，髓鞘继发变性 [2]，常常好发于周围神经系统，但中枢神经系统同样存在此病理过程。
梗死后出现华勒氏变性有三种形式：
颈内动脉或大脑中动脉供血区急性梗死后可出现锥体束和胼胝体华勒变性，表现为同侧锥体束 (内囊、大脑脚) 与胼胝体出现 T2 和 DWI 高信号，ADC 低信号，并且 DWI 和 ADC 信号改变比 T2 更明显；
单侧脑桥基底部梗死可于数月后出现双侧脑桥小脑束华勒变性，表现为双侧小脑中脚 T2 和 DWI 高信号，ADC 等信号；
一侧大脑额顶颞叶梗死后可出现皮质脊髓束华勒变性，表现为同侧大脑脚随时间迁移不同程度的萎缩 [3,4]。
该患者左侧桥脑梗死后 4 个月，轴突失去神经元胞体营养支持后出现脱髓鞘，由胶质细胞增生填充在变性的轴突和髓鞘位置上，组织含水量增加，MRI 显示双侧小脑中脚 DW 高信号，高 FLAIR 及高 T2 低 T1 改变，ADC 信号改变不明显，目前考虑符合第二种情况。
该患者最后诊断「双侧桥臂华勒氏变性，左侧桥脑软化灶」。
临床上桥臂异常信号应结合病史、临床、颅内血管检查进行合理的诊断，不一味依赖影像学，必要时行脑脊液，免疫风湿等指标检查。
作者：浙江省桐乡市第一人民医院神经内科 孙永兴
参考文献：
[1] John S, Hegzy M, Cheng Ching E, et al. Isoleted bilateralmiddle cerebellarpeduncle infarcts [J]. J Stroke Cerebrovase Dis, 2013, 22(8):e645-646. DOI:10. 1016/j. jstrokecerebrovasdis.2013. 03. 035.
[2] Freeman MR . Signaling mechanisms regulating Walleriandegeneration[J]. Curr Opin Neurobiol,2014,27:224-231. DOI:10.1016/j.conb.2014.05.001.
[3] 顾萍，武茜，葛颂. 不同部位梗死后华勒变性 3 例报道及文献复习 [J]，中国临床神经科学，2013,21（6）：665-670.
[4] 汤敏，张鑫，吴小红，等.MRI 对脑梗死后继发皮质脊髓束华勒变性的动态研究 [J]. 中华医学影像学杂志，2016，24（7）：490-493.DOI：10.3969/j.jssn.1005-5185.2016.07.003.
