随着全国大力推广卒中中心的建设，可以说急性缺血性脑血管病的静脉溶栓治疗得到了极大的推广。
笔者在临床实战中经常听到这么一个观点：在急性缺血性脑血管病的时间窗内，给予静脉溶栓一定是一个最优选，溶栓完成后再考虑行机械取栓等其他治疗方式。
这个观点是否正确呢？
笔者认为不正确，这种一刀切的观点是站不住脚的，面对病患永远是具体问题具体分析。
首先，从目前已经得出的统计学数据上来说，对于大血管的栓塞，静脉溶栓的成功率不高，再通率 ICA<10%，MCA<30%。
其次，溶栓药物溶解的是血栓，而对于栓子来源为心源性的患者而言，其栓子的成分十分的复杂。部分患者的栓子根本就不是血栓成分，而是癌栓、瘤栓，以及成分复杂的附壁生物。
心源性栓塞的患者在临床中其所占比例较大，这部分患者实际在临床静脉溶栓的效果欠佳，溶栓成功率也非常低。
然后，对于其他一些原因所造成的急性缺血性脑梗死患者而言，如果不查明原因，而单纯根据在时间窗内，符合静脉溶栓的标准而行静脉溶栓治疗，这个结果可能会是灾难性的。
比如主动脉夹层累积颈内动脉，长段的夹层。部分患者从临床症状、头 CT 以及实验室检查完全符合静脉溶栓标准，但是一旦溶栓，后果不堪设想。
急性缺血性卒中，静脉溶栓窗内怎么处置才是最优解？
其实除了患者的因素，还要根据卒中中心整体情况来决定。
对于部分初级的卒中中心而言，没有能力行血管内介入治疗，而且离高级卒中中心非常远。笔者觉得，这个时候在获得家属同意的情况下，静脉溶栓是一个最优解。
对于有能力行血管内介入治疗的高级卒中中心来说，这个时候问题就比较复杂了。
介入治疗整体水平不高的卒中中心
即便是高级卒中中心，行血管内介入治疗医师的水平也是参差不齐的，操作不规范、手法不到位、器材选择不合适，反而会造成伤害。
面对急诊的缺血性脑血管病血管患者，部分医师可能平诊的手术都没做多少，在急诊这种情况多变的环境下，极容易出事故。
在介入治疗整体水平不高的情况下，与其让血管内介入治疗以失败而告终，静脉溶栓反而是一个相对合适的选择。
介入治疗整体水平较高的卒中中心
心源性栓塞所致的椎基底动脉系统和/或颈内动脉系统大血管急性栓塞的患者，在确保血管内介入治疗整体水平较高的情况下，血管内介入治疗的整体效果要优于静脉溶栓。
为什么笔者特别强调血管内介入治疗的整体水平，因为静脉溶栓的最大劣势在于，无法预测能否溶栓成功，而高水平的血管内介入治疗团队能够保证心源性栓塞所致的大血管急性闭塞的开通率。
目前我们中心心源性栓塞的开通率超过 95%，所以对于心源性栓塞的患者，我们跟家属谈话时底气就强。
那有些人可能会说，理论上来说先静脉溶栓会降低栓塞负荷之类的。实际上如果我有 95% 的概率能够第一时间开通闭塞的血管，为什么还要去选择一个不确定的静脉溶栓呢？
在 TOAST 分型中除了心源性之外，还有大动脉粥样硬化型、穿支动脉型、其他明确病因和病因不明型。
大动脉粥样硬化型的急性缺血患者，如果是重度狭窄基础上急性闭塞的大血管（颈动脉，大脑中动脉 M1 段这种类型的），优先选择血管内介入治疗。
原因很简单，如果能保证大血管的开通成功率超过 90% 甚至更多，选择开通概率在 30% 以下的静脉溶栓对患者其实不利。
穿支动脉型、其他明确病因和病因不明型，得根据患者的临床表现和具体病因来进行具体判断，根据实际情况选择最佳治疗方案。
总结展望
就像笔者前文所说的那样，每个卒中中心的具体情况不同，对于部分卒中中心而言，静脉溶栓可能真的就是最优解。
而对于血管内介入治疗总体水平较高的卒中中心而言，对于大血管的急性闭塞，血管内介入治疗整体优于静脉溶栓。患者及家属有意愿的，甚至可以跨过静脉溶栓。
由南京总医院领衔，国内 21 家卒中中心进行的 ACTUAL 研究，旨在比较适合静脉溶栓的患者 4.5 小时内直接机械取栓与桥接治疗的效果与安全性。
研究显示，对于适合静脉溶栓的患者，在 4.5 小时内跨过静脉溶栓而直接启动机械取栓可获得与桥接治疗类似的功能预后，不增加症状性颅内出血率及死亡率，并且无症状性颅内出血率更低。但由于是回顾性的研究，结果还有待进一步的随机对照试验来证实。
作者：葫芦岛市中心医院 神经介入治疗中心 刘培慧
