出血差点给溶栓了,这种偏瘫要当心

2019-08-07 16:30 来源:丁香园 作者:陈国栋
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部分患者虽然表现为突发偏瘫、失语等类似于卒中的急性神经功能缺失症状,但其真正病因并不一定均为急性缺血性卒中。这部分表现为卒中样症状,但最终诊断为非卒中的疾病,称为卒中模拟病(stroke mimics)。

卒中模拟病的病因广泛,给临床诊断带来了很大挑战。如果对卒中模拟病患者进行静脉溶栓治疗,将使其承担不必要的风险。现报道一例自发性高颈段脊髓硬膜外血肿误诊为脑梗死的卒中模拟病。

洗澡时突然头晕,右侧肢体活动不灵

患者,男性,54 岁。2017 年 07 月 20 日 16:40 分洗澡的过程中,抬头后突然出现头晕,右侧肢体活动不灵,在家属的陪同下就诊于本院急诊。

查体为右侧肢体偏瘫,上肢 3 级,下肢肌力约 3 级,NIHSS 评分 5 分。

既往有高血压病多年,一直未口服降压药控制血压,嗜酒 20 余年,否认「冠心病,脑出血,脑梗死」病史。

急诊头颅 CT:「双侧大脑皮层供血不足」,血常规正常,心电图正常,拟「急性脑梗死,高血压病」收住我院神经内科。

有异常,患者出现颈部疼痛

患者入院后 6 小时,颈部疼痛、仍留有右侧肢体无力症状,肌力约 2-3 级,左侧肢体肌力正常。考虑有颈椎病变和颈动脉夹层可能,暂不予溶栓。

由于在周末只能先行头颈部 CT 检查,提示椎管内(约 C3 右侧椎弓板前)可见类椭圆形稍高密度影,局部脊髓受压。

入院 42 小时(2017-7-22 10:35)后,头颅 + 颈椎 MRI  检查显示:1. 轻度皮层下动脉供血不足;2. C2 右侧椎板内侧和颈髓之间异常信号,考虑出血可能。

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MRI 颈椎生理弯曲存在,C4-C6 椎间盘向后突出,相应硬膜囊受压,C2 右侧椎板内侧与颈髓之间条状异常信号,TIWI 呈等信号,T2WI 为等信号,相应硬膜囊右后缘受压。椎体见轻度骨质增生,各椎体内未见异常信号影

自发性硬膜外出血,家属拒绝手术

入院 2 天后,患者出现颈髓半切综合症。右侧肢体瘫痪,左侧 T4 以下的痛温感觉丧失及尿便障碍。发现有大小便功能障碍,出现尿、便储留症状。出现对侧痛温觉障碍,运动觉、位置觉正常,左侧上肢肌力 3 级,左侧下肢肌力 3 级。病理征阳性。给予导尿处理。

入院后 72 小时患者症状无加重,大便障碍好转。

到目前为止考虑为自发性硬膜外出血,建议急诊手术治疗。患者家属不同意,遂予绝对卧床,以及强的松、维生素 B12 等药物处理,患者症状逐渐好转。

入院后第 11 天 (2017 年 7 月 31 日 15:03),复查颈椎 CT 检查,血肿消失。

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入院 14 天患者留有轻度的小便储留症状好转出院,出院后仍有左侧痛温度觉减退。出院后 3 月后随访,患者症状有好转,仍留有大小便储留,左侧痛温觉减退表现。

自发性脊髓硬膜外血肿

自发性脊髓硬膜外血肿 (spontaneous spinal epidural hematoma,SSEH) 又叫非外伤性脊髓硬膜外血肿 [1],属于脊髓出血性疾病。

典型症状表现为突发性枕颈部、胸背部或者腰背部疼痛 (血肿部位决定),可以放射至四肢,随即出现血肿部位以下不同程度的感觉或者运动功能障碍,以及括约肌和反射功能障碍 (多为弛缓性瘫痪及尿潴留),严重者可发展为截瘫。

部分患者可无初始疼痛,神经功能障碍表现为 Brown-Sequard 综合征 [3]。

SSEH 影像表现 

由于解剖因素的原因,病变好发于脊髓的颈胸段和胸腰段,血肿多位于脊髓背侧或背侧方,少数可位于前侧和前侧方。

MRI 是该病诊断的首选检查,MRI 可以清晰地显示出血肿的部位、范围、大小及脊髓受压的情况。

矢状位血肿呈新月状、长条带状或梭形异常信号。局限者呈凸透镜状,基底部较宽,境界清晰。

横断位呈新月状包绕于硬脊膜背侧,可累及数个椎体。年轻者常位于颈胸段;年长者常位于下胸段及其以下要明确矢状位上血肿呈梭状或条状,在横断面上常呈新月形或哑铃状 [5]。

MRI 常有特征性的改变:

  • 在 T1WI 可以表现多种信号强度,主要是等信号和高信号,T2WI 表现为多种信号区域伴有高信号。

  • 类似硬膜外脂肪帽状盖在脊髓背侧。

  • 与脊柱骨结构直接延续。

  • 脊髓硬膜外脂肪、蛛网膜下腔和脊髓压迫征象。

  • 血肿多位于椎管内侧后方。

SSEH 的演变在 MRI 上大致分 3 个阶段: 超急性期(<24 h)血肿呈等或稍高 T1 信号、混杂 T2 信号; 急性期(1~3d)为等 T1、短 T2 信号; 慢性期(7~10d)由于有外膜形成,增强扫面时血肿呈环形强化 [6]。

鉴别诊断 

超急性 SSEH 在临床和 MRI 表现上要注意与以下急性脊髓压迫疾病相鉴别。

1. 硬膜外脓肿常有全身感染中毒症状及血象改变,常位于前侧硬膜外腔,在椎管内有蔓延趋势或造成椎间盘炎,且向硬膜外脂肪浸润。

2. 椎间盘破裂,临床表现相似,MRI 可明确发现椎间盘突出或脱出压迫硬膜囊及脊髓改变。

3. 因为硬膜外淋巴瘤或转移瘤与 SSEH 发病位置、形态及信号强度有相似之处,所以影像学上要做鉴别诊断,增强扫描可提供重要依据,同时转移瘤常可侵犯周围椎体及附件。

4. 脊髓硬膜下血肿判断血肿位于硬膜内或外有时比较困难,主要是清楚显示硬脊膜,T2WI 血肿与脊髓间可见线样低信号的纤维性硬脊膜影。血肿若为条状多为硬膜下血肿;

也可通过观察有无脂肪组织受压来鉴别,硬膜下的血肿常可见血肿后方的脂肪组织,而硬膜外血肿后方常无脂肪组织。

治疗及预后 

SSEH 一旦确诊,且患者有明显的脊髓功能受损表现或上述症状呈进行性加重趋势,应尽可能早期手术治疗。手术时间越早、病程越短、神经功能的恢复越好 [7]。

如果症状轻微,或早期症状开始恢复,那么可以考虑可保守治疗 [8],但只限于没有严重神经并发症的患者。对于出现明显脊髓功能受损的 SSEH 患者,一旦确诊,应尽早积极手术治疗。

本例患者出现误诊分析

患者 54 岁,为脑卒中的高发年龄。在无明显外伤诱因下急性起病,出现头晕、较典型的肢体偏瘫症状。

可能与患者颈髓自发性出血的量有关,入院时患者无明显的颈部疼痛症状,无明显的四肢瘫症状、感觉平面。研究发现 [9],急性椎管内血肿患者从疼痛起病到严重神经功能障碍平均需时 10.5 h。同时,可能是急诊体检不全面,对自发性脊髓硬膜外血肿认识不够有关。

详细的病史询问、体格检查和影像学特点对于诊断和鉴别诊断均有着重要的意义。临床医生应加强对本病的认识,提高 SSEH 的早期诊断率,降低疾病致残率,提高临床治愈率。

作者:马鞍山市中心医院神经内科 陈国栋


参考文献:

[1] 张守祥,王扬美,袁先厚,等.自发性硬脊膜外血肿 [J].中国临床神经外科杂志,2006,11(8):478-480.

[2]Chariklia AR,Ralfingo E,Kimon N,et al.Acute nontraumatic spinalepidural hematomas[J].Spine,1998,23( 16) : 1810-1816.

[3] Costabile G, Husag L, Probst C. Spinal epidural hematoma[J]. Surg Neurol, 1984,21(5): 489-492

[4] 温新东,郭献日,钟鸣,等.自发性脊髓硬膜外血肿的 MRI 表现 [J].中华放射学杂志,2003,37(5):399-401.

[5] 俞雷,鲁晓杰,王清,等.自发性脊髓硬膜外血肿 1 例报告及文献复习 [J].南京医科大学学报,2014,34(10):1454-1456。

[6] 肖立, 志李德泰, 贺忠等.  自发性脊柱硬膜外血肿的非典型 MRI 表现与鉴别诊断 [J],中国骨科杂志,2008,28(6),501-504.

[7]Lawton MT, Porter RW, Heiserman JE, et al. Surgical management of spinal epidural hematoma: relationship between surgical timing and neurological outcome[J].JNeurosurg, 1995,83(1): 1-7

[8]Kyriakides AE, Lalam RK, El MW. Acute spontaneous spinal subdural hematoma presenting as paraplegia:arare case[J]. Spine (Phila Pa 1976), 2007,32(21): E619-622

[9] Kreppel D, Antoniadis G, Seeling W. Spinal hematoma:aliterature survey with meta-analysis of 613 patients[J]. Neurosurg Rev, 2003,26(1): 1-49.  

编辑: 王弘

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