急性全身肌无力的女孩
患者女性，24 岁，双眼睑下垂伴全身无力 20 天。
患者 20 天前出现双侧眼睑下垂，此后很快依次出现讲话带鼻音，轻度吞咽困难，抬头无力和四肢无力，无肢体麻木，无胸部束带感，无肌肉颤动，无大小便障碍，发病 4～5 天病情达到高峰，外院行「新斯的明」试验阳性。
否认前驱感染史，否认其他特殊用药史和特殊疾病史。家族史无特殊。
神经科体格检查
神志清楚，智能佳，双侧眼睑下垂，疲劳试验阳性，双眼球活动好，双侧瞳孔等大等圆，直径 3 mm，对光反射存在。
面肌肌力 4 级，讲话轻度鼻音，舌顶颊肌力 4 级，抬头肌力 3 级，双上肢近端肌力 4 级-，远端肌力 5 级，双下肢近端肌力 4 级，远端肌力 5 级。
四肢腱反射（+ +）对称，病理征未引出，感觉与共济检查无异常。
患者双眼睑下垂外观
定位诊断思路
临床定位诊断思路分析
定位诊断与鉴别诊断
定性诊断与鉴别诊断思路形成
本例患者行肌电图提示不规则波增多，左侧额肌低频重复，神经电刺激（RNS）阳性，左侧拇短展肌强直后易化（PTF）近 40%，考虑轻度肌源性损害改变，不除外伴突触前膜病变。
患者肌电图检测
与前期假设鉴别诊断的重症肌无力有所不符，比较支持肉毒素中毒，仔细追问病史，患者承认发病前 1 周在不知名美容机构双侧大腿注射「肉毒素」4 针瘦腿美容。
结合临床上的下行性瘫痪+前驱肉毒素注射史+肌电图的提示，诊断为医源性肉毒素中毒。
遂给予吡啶斯的明 60 mg，每日 3 次口服，由于患者没有呼吸肌受累症状，仅予以观察随访，2 周后患者的病情稳定改善。
肉毒素中毒主要有哪些类型？
根据肉毒素的来源不同，可分为以下几种：
1. 食源性肉毒素中毒
2. 伤口性肉毒素中毒
3. 婴儿肉毒素中毒
4. 成人肠道肉毒素中毒
5. 吸入性肉毒素中毒
6. 医源性肉毒素中毒
本例患者就属于医源性肉毒素中毒。重视医用肉毒素的处理、保存、溶解、注射部位选择、最适剂量的选取，有助于减少医源性肉毒素中毒的发生。
本例患者在非专业机构由非专业人员注射了 4 针来源不明的肉毒素（推测是 100U /支，一次性 400U），同期很多其他医疗机构均报道了类似事件，估计与这批非正规渠道的肉毒素有关，属于公共卫生事件，已报疾控中心备案。
肉毒素中毒的典型临床表现
肉毒素中毒的典型临床表现是急性起病的对称性「下行性」软瘫，没有感觉障碍，可伴有自主神经功能障碍（胃肠道功能障碍、尿潴留、瞳孔固定或散大、直立性低血压等）。
所谓「下行性」软瘫的顺序是：眼睑下垂→复视→构音障碍→吞咽困难→抬头无力→上肢近端肌无力→呼吸肌无力→下肢近端肌无力，肌无力也可从肢体近端向远端发展，严重呼吸衰竭者需要呼吸机支持。
食源性肉毒素中毒发病前可有腹痛、腹泻、恶心和呕吐等消化道症状。
总之，临床上如果碰到急性发病症状的又符合「3D」特点的患者就要高度警惕肉毒素中毒。「3D」是指复视（diplopia），构音障碍（dysarthria）和吞咽困难（dysphagia）。
肉毒素中毒的自然病程
在暴露肉毒素后，患者在数小时至数天（平均 2 小时至 8 天）出现症状，其中绝大多数在 12～72 小时之间。
症状出现的时间与肉毒素的种类和剂量有关，肉毒素 E 0～2 天，肉毒素 A 0～7 天，肉毒素 B 0～5 天。
出现呼吸衰竭使用人工通气的时间平均为 2～6 周，但也有时间更长的报道。一项研究表明，肉毒素 A 中毒的平均人工通气时间是 58 天，而肉毒素 B 中毒的为 28 天。
肉毒素中毒的总体恢复过程非常缓慢，有的患者在发病后 1 年仍遗留有症状。
主要与哪些疾病进行鉴别？
肉毒素中毒主要与以下疾病进行鉴别（表 1）：
肉毒素中毒的电生理特点
肉毒素中毒的电生理特点主要有：
1. 感觉神经的波幅，速度和潜伏期正常;
2. 运动传导速度正常，受累肌单一神经刺激后运动单向动作电位（MAP）的波幅下降，约 85% 的患者可出现异常;
3. 2～3 Hz 低频重复电刺激 MAP 常呈衰减;
4. 部分受累肌肉的强直后易化（PTF）现象与 Lambert-Eaton 综合征（LEMS）类似，但程度略轻。
PTF 是用 50 Hz 的高频快速刺激或等张收缩 10 秒钟后记录的 MAP 波幅，就是通常所说的递增现象。
肉毒素中毒的 PTF 增加幅度为 30%～100%，LEMS 则在其 2 倍以上，但受累严重的肌肉呈阴性反应;
5. 针极肌电图可见到自发电位和短时程多相运动单位动作电位增多，类似于肌源性损害的电生理改变。
本例患者的针极肌电图可见不规则波增多，左侧额肌低频神经电刺激（RNS）阳性，左侧拇短展肌 PTF 近 40%，与文献报道的特点相似。
肉毒素中毒如何治疗？
肉毒素中毒的治疗主要包括抗毒素和对症治疗
抗毒素
治疗的时间窗在暴露毒素 24 小时之内，旨在中和循环中的毒素，对于已经摄入突触末梢的毒素没有治疗作用。
对症治疗
包括呼吸管理和其他对症治疗的药物。
对于有呼吸衰竭倾向的患者需及早使用人工通气。对症治疗的药物包括胍乙啶和 4-氨基吡啶，可以改善眼外肌和四肢肌的肌力，但对呼吸肌肌力改善不大。
文献认为吡啶斯的明疗效不佳，但本例患者新斯的明试验明显阳性，说明吡啶斯的明的治疗作用有待进一步评估。
血浆置换和静脉注射丙种球蛋白治疗不作为推荐，目前无证据表明会有效。
本文节选自《神经科的那些病例》书籍主编：赵重波 邹漳钰 王蓓
书籍主审：吕传真 卢家红
出版社：中南大学出版社
