门诊来了个看不清的患者,这 3 种情况分清了吗?

2020-02-05 20:07 来源:丁香园 作者:孙庆闻
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在神经科,常有患者因为「突然看不见了、看东西模糊、看不到东西」来就诊。

在视觉障碍方面的主诉很多,今天我们主要讨论以下三种情况:视野缺损、视觉失认、视觉忽视。

视野缺损

可以说是神经科最常见的眼睛方面的主诉了,视野缺损的形状及分布可以密切的反应病变位置。

 视野缺损的类型 

视交叉前病变:通常为单眼视野缺损,累及视神经或视网膜;

视交叉病变:双颞侧偏盲;

视交叉后方病变:视交叉后病变种类虽多,有一个共同点→为双眼同向性视野缺损。

 检查方法 

对照法(粗略,临床常用): 患者背光与检查者隔约 60 cm 相对而坐,各遮住相对一只眼睛,另一眼相互直视,移动棉签,嘱患者看到即报告;

视野计测定法(精确):弓形视野计,精确测量。

 定位

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结合上图我们可以通过以下 3 个步骤初步定位

Step 1:视野缺损是单眼还是双眼?

单眼:常累及视网膜或视神经,可初步眼科就诊排除视网膜病变 (A);

双眼:病变常位于视交叉或其远端。

Step 2:视野缺损是发生在双眼同侧还是对侧?

双眼颞侧盲:发生于视交叉处 (B);

双眼同向性偏盲:发生于视交叉之后 (C)。

Step 3:是否存在象限盲?

双眼对侧同向上象限盲(空中馅饼):来自颞叶的纤维 (F);

双眼对侧同向下象限盲(地上馅饼):顶叶病变 (E)。

 几个特殊的视野缺损 

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1. 单眼的视野缺损一定在视交叉前吗?

半月综合征(half-moon sydrome):单眼的颞侧新月形视野缺损 (G),定位于对侧顶枕沟邻近,唯一能引起一侧视野缺损的的视交叉后病变;

2. 外侧膝状体的病变

外侧膝状体由脉络膜前动脉和脉络膜后动脉供血

脉络膜前动脉闭塞可能引起一种上象限和下象限同向性偏盲,伴有水平的扇形视野保留 (D2);

脉络膜后动脉闭塞可能引起水平性同向性扇形视野缺损 (D1)。

3. 黄斑回避

在距状裂皮质受累时,发生的一种同向性偏盲,但保留中心 5°视力即黄斑回避(H)。

视而不见(look but not see):视觉失认

定义为:在没有丧失可能解释它的视敏度或一般智能的情况下,用视觉识别物体的能力受损,主要是一种视觉高级皮层功能障碍。

初级视觉皮层为纹状皮层,但视觉传导并不是终止于初级视觉皮层,会继续沿两个方向继续传导:背侧通路和腹侧通路。

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 背侧通路受损(初级视觉皮层→枕叶→顶叶)

1. 运动失认

极为罕见,能听见外界动作的声音,却不能用双眼捕捉到动作,患者感知到的外界物体运动速度要比真正的运动速度慢的多。

可以简单的理解为看视频时将速度调整为 0.5 倍速,常见于顶枕沟背侧受损。

2. 同时性失认:只见树木(局部)不见森林(整体)

患者可以看到视野中每个个体,却无法看到完整画面或者场景。常见于双侧顶枕叶损害。

最常见的检查方法是让患者看以下两种图片:

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Navon Figure:是由一些小的字母组成大的字母。

正常人的表述由很多小的 H 组成的 S,而同时性失认的患者只能看见 H,而看不见 S。

Cookie Theft Picture:是由多个亚单元组成的复杂图片,来自波士顿诊断性失语检查(Boston Diagnostic Aphasia Examination),患者只能识别图片中的部分,而无法识别全部。

正常人的描述:图中可看到妈妈在洗碗,两个孩子在拿饼干吃。

然而同时性失认的患者则进行碎片化的描述,如:这里有个女人,这里有个盘子,这里有个小孩,不能对场景进行综合性的描述。

3. 视觉共济失调

不能运用视觉定位移动手接近目标物体。

4. 一个典型综合征:巴林特综合征

常见于阿尔兹海默症的视觉变异型,大脑后部皮质萎缩(PCA)。

表现为:

同时性失认

视觉共济失调:不能运用视觉定位移动手接近目标物体

眼球运动失用:管理眼球运动结构正常,但不能进行随意的眼球水平运动

 腹侧通路受损(初级视觉皮层→枕叶→颞叶)

1. 视觉物体失认

不能对看到的物体进行命名或说出它的用途,但可以通过触摸识别。

2. 面容失认

可能不能识别他们的家庭成员、无法识别众所周知的名人照片。

一个极端的例子是「镜子现象」:当患者在镜子里看到他们自己时,却「什么都没有看到」。常发生于颞枕底部损害,特别是梭状回。

3. 地形失认 

很难找到他们熟悉的路,主要表现为不能识别建筑物和其他的界标,或者不能在脑海里构建地图,病变部位主要在海马旁区或海马(位于颞叶下方或内侧)。

4. 纯失读(失读不伴失写)

角回没有受损,连接两侧大脑半球的胼胝体受损,导致眼睛所看到的信息无法传递到角回,所以无法接受到阅读信息。但角回未受损,书写功能保留。

最常见于大脑后动脉梗死所造成的优势侧的内侧枕区-胼胝体压部的联合病变。(注:失读伴失写常见于优势侧侧角回即阅读书写中枢)

视觉忽视

患者不能对大脑损伤对侧空间的刺激进行报告、反应和定向的现象,是注意障碍的一种。

绝大部分损伤部位为右侧大脑半球,右侧顶叶下回或靠近枕顶叶联合区。

严重的忽视患者,他们不能意识损伤对侧的所有东西,就像他们的另一半世界中断了。

如不吃盘子中另一半食物、看不见另一侧空间的人或物,身体姿势和目光朝向脑损伤侧空间。忽视还表现在搜索顺序上,大多数患者从右侧开始搜索目标,然而正常人则习惯于从左到右进行搜索。

 检查方法 

关于视觉忽视的检查方法有很多,在新版教材中给出了 4 种:

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A 线段划消:是一种正面呈现的视觉刺激, 要求受试者找到并划掉所有指定线段。

左侧忽视患者仅可以划消掉部分或全部右侧空间中的目标, 而忽略左侧空间部分或全部目标。划消试验可以通过计算疏漏率, 对病情进行评估。

B 自发画钟:要求患者凭记忆画出钟面, 左侧忽视患者在标注时刻时可能将左侧数字遗漏或将其标在偏右方。

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C 线段等分:在白纸上画有若干不同长度的平行线段,要求患者把每条线段二等分。

根据患者二等分线试验结果,计算出向左及向右偏离的百分数。

D 临摹画花:在被试者面前呈现一菊花图形,让被试者自由临摹菊花图,通常会遗漏左侧的叶子或花瓣。

结语

在临床实践中,我们会发现视野缺损、视觉失认、视觉忽视三种体征有一定相似。

但无论是从损伤部位、临床表现还是检查方法来看,都是大相径庭的。对于这些体征的表现,需要我们在工作中细细品味。

作者:大连医科大学附属第二医院 孙庆闻

参考文献: 

[1]. Paul W.Brazis, Joseph C. Masdeu,Jose Biller. 临床神经病学定位 [M], 人民卫生出版社,2018.

[2]. Christian Gerlach Nicolas Poirel. Navon’s classical paradigm concerning local and global processing relates systematically to visual object classification performance[J]. Nature research volume 8, Article number: 324 (2018).

[3]. Sweta Karlekar, TongNiu, Mohit Bansal. Detecting Linguistic Characteristics of Alzheimer's Dementiaby Interpreting Neural Models[J]. Pragmatics and Society, Volume 10, Issue 2, Jul 2019, p. 153-176.

编辑: 李文杰

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