卒中患者一来就做 CTA?8 点快速识别脑出血

2019-12-04 20:01 来源:丁香园 作者:查明明
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缺血性卒中患者在 CT 检查排除出血后,为了明确有无大血管病变,就要考虑行 CTA 检查了。这个时候往往要和家属重新沟通、安排转运等,难免会耽误时间。

因此,不少绿色通道选择采用一站式 CTA,即 CT 平扫 + CT 灌注(CTP)+ CT 血管成像(CTA),在一次检查中可完成全部或部分项目。在排除脑出血的同时也把血管的狭窄、闭塞情况等一并呈现。

但是最近的一次绿色通道班中,接诊了 3 位卒中患者,有 2 位 CTA 完成后发现为脑出血。

对于脑出血患者,一站式 CTA 会延误诊疗吗?又要如何快速识别脑出血患者?

绿色通道班,3 位卒中患者均为脑出血

病例一 

患者 a,男性,56 岁,因「被发现意识不清 1 小时」入院。患者午睡后于16:00 呼之不应被家属送往急诊。最后一次正常时间为 11:00。否认高血压、糖尿病病史,既往有外伤后枕叶出血病史。

查体:意识呈浅昏迷状态,NIHSS 评分 26 分。急诊测得血压:190/80 mmHg。患者生命体征不稳,双侧瞳孔 5 mm。血氧饱和度 87%,给予气管插管时双下肢及右上肢可见活动,双侧病理征可疑阳性。

急诊行 CT 检查提示右侧颞叶大量脑出血,破入脑室。

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 病例二 

患者 b,女性,87 岁,因「言语不清、肢体活动欠佳 1.5 小时」入院。患者晚饭时与家人发生争执,后出现言语欠清,左侧肢体乏力。既往有高血压、脑梗死疾病史,发病前 mRS 评分 1 分。

急诊测得血压 220/87 mmHg,意识清楚,查体部分配合,NIHSS 评分 15 分。

CTA 检查提示右侧基底节区域出血

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约 40 分钟后病情恶化,再次复查 CT 见大面积脑出血破入脑室。

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 病例三 

患者 c,男性,70 岁,因「突发意识不清 2 小时」入院,患者晚饭时突发意识不清,左侧肢体无力,既往有高血压病史,急诊测得血压 200/80 mmHg。

来院后呕吐一次,NIHSS 评分 29 分,浅昏迷状态,查体不配合。患者右上肢多次不自主揉眼,揉额头,瞳孔大小未见明显异常,左侧肢体肌力 0 级。

CTA 检查提示基底节区大面积出血

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出血性卒中患者,有必要首选一站式多模式 CT吗?

对于出血性卒中患者,相较于普通 CT,一站式多模式 CT 检查步骤多,且部分医院需要等待影像科护士到场打留置针、连接造影剂注射管路,耗时相对较长,有必要首选去做吗?

回答这个问题,先需要明确对脑出血患者一站式多模式 CT 检查的利弊。

首先,脑出血患者能否从一站式多模式 CT 检查中获益?

答案是肯定的,2015 版的 AHA/ASA 自发性脑出血指南提倡快速的 CT、MRI 检查鉴别出血/缺血性卒中,但也将对比增强血管成像(如 CTA)作为脑出血神经影像学的评估方式之一。

CTA 检查时血肿内高密度的「点征」来判断血肿扩大的风险。

部分患者的出血原因可能需要通过 CTA、CTV、MRA、MRV、DSA 等检查来明确,如动静脉畸形、肿瘤、烟雾病和脑静脉血栓等。

CTA 也可以为手术中出血部位的寻找提供指导,CTP 可以通过对灌注的评估来分析血脑屏障的完整性。

但是,脑出血患者是否必须要做一站式多模式 CT 检查?

不一定,根据 2010 版成人自发性脑出血行业标准及中国脑出血诊治指南,脑出血患者明确诊断首选的检查为 CT (I 级推荐,A 级证据)。

CTA、CTV 等检查方式在 AHA/ASA 自发性脑出血指南中的推荐等级为 IIb 级,证据等级为 B。

病因较为明确的脑出血,如高血压病导致基底节区出血也并非必须完善 CTA 检查。CTA 检查的必要性往往取决于出血部位和出血量。

再者,急性自发性脑出血患者做 CTA 检查有什么风险?

有文献报道,部分接受 CTA 检查的脑出血患者出现了一过性的肾功能不全、造影剂过敏等不良反应,但多可在短期内恢复或改善。

CTA、CTP 检查是否可能使血肿扩大、造影剂的渗出是否对机体有害,目前尚不确定。

查阅文献发现,自发性脑出血多在早期数个小时内症状恶化,15%-23% 的患者在入院一个小时内症状持续恶化,检查的耗时较长可能会带来诊断、治疗上的延误,影响患者的预后。

如何快速甄别自发性脑出血?

作为处理脑卒中的绿色通道值班医生,我们要有足够的出血性卒中诊断与鉴别常识。

患者发病前的诱因、临床表现的急剧变化、既往病史的详细询问、神经功能的缺损情况、是否存在血压的急骤升高、头痛和呕吐等提示性的症状体征,都能为出血性卒中的初步筛选提供重要的帮助。

依据 AHA/ASA 2015 自发性脑出血的诊断相关因素、成人自发性脑出血行业标准以及查阅的相关文献,我们可以大致总结出以下关键点。

1. 患者有明确的长期吸烟饮酒史、高血压病史、既往卒中史、糖尿病患者、空腹血糖 >7 mmol/L 或小于 4 mmol/L、抗凝抗血小板药物用药史、凝血功能异常病史

2. 多数于动态下急骤起病

3. 局灶性神经功能缺损(部分为全面性)伴(剧烈)头痛、呕吐及不同程度意识障碍

4. 收缩压大于 220 mmHg 或持续高于 170 mmHg

5. 数分钟至数小时出现症状进展者

6. 初步排除非血管性脑部病因

7. 格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分异常(≤ 8 为昏迷状态,可能提示不良预后)

8. NIHSS 评分亦可作为辅助(在患者缺乏有效配合的情况下实用性可能会有所降低)

回看开始的 3 个病例,三位患者急诊测量血压均较高(190/80、220/87、200/80)。

根据发病的场景来看,患者 b 的争吵史符合高血压多数在情绪激动或活动中发病的特征,患者 c 在进食状态下发病,但患者 a 在入睡状态下发生脑出血且出血量较大。

患者 c 可能的颅内高压症状并没有得到充足的重视,患者到达急诊时的呕吐、多次的不自主揉眼、揉额头的动作可能与颅内压增高引起的不适相关。

总结

当多数证据指向自发性脑出血时,尽快完善 CT 检查能为患者节约诊断等待时间,尽早地开始干预,也许会为患者带来更多希望和生机。

当然,想单纯通过临床表现来准确识别出血/缺血性脑卒中是存在误诊的风险的,在有条件完善一站式多模式 CTA 的情况下,时间延误也可以从提高影像学检查的效率、缩短时间入手。

毕竟时间就是大脑,时间就是预后。

CTA 检查也能为部分患者提供诊断治疗上的增益,无论何种检查措施,减少各环节之间的延误都是为改善患者预后做出的努力。

作者:东部战区总医院神经内科 查明明

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编辑: 李文杰

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