缺血性卒中患者在 CT 检查排除出血后，为了明确有无大血管病变，就要考虑行 CTA 检查了。这个时候往往要和家属重新沟通、安排转运等，难免会耽误时间。
因此，不少绿色通道选择采用一站式 CTA，即 CT 平扫 + CT 灌注（CTP）+ CT 血管成像（CTA），在一次检查中可完成全部或部分项目。在排除脑出血的同时也把血管的狭窄、闭塞情况等一并呈现。
但是最近的一次绿色通道班中，接诊了 3 位卒中患者，有 2 位 CTA 完成后发现为脑出血。
对于脑出血患者，一站式 CTA 会延误诊疗吗？又要如何快速识别脑出血患者？
绿色通道班，3 位卒中患者均为脑出血
病例一
患者 a，男性，56 岁，因「被发现意识不清 1 小时」入院。患者午睡后于16:00 呼之不应被家属送往急诊。最后一次正常时间为 11:00。否认高血压、糖尿病病史，既往有外伤后枕叶出血病史。
查体：意识呈浅昏迷状态，NIHSS 评分 26 分。急诊测得血压：190/80 mmHg。患者生命体征不稳，双侧瞳孔 5 mm。血氧饱和度 87%，给予气管插管时双下肢及右上肢可见活动，双侧病理征可疑阳性。
急诊行 CT 检查提示右侧颞叶大量脑出血，破入脑室。
病例二
患者 b，女性，87 岁，因「言语不清、肢体活动欠佳 1.5 小时」入院。患者晚饭时与家人发生争执，后出现言语欠清，左侧肢体乏力。既往有高血压、脑梗死疾病史，发病前 mRS 评分 1 分。
急诊测得血压 220/87 mmHg，意识清楚，查体部分配合，NIHSS 评分 15 分。
CTA 检查提示右侧基底节区域出血
约 40 分钟后病情恶化，再次复查 CT 见大面积脑出血破入脑室。
病例三
患者 c，男性，70 岁，因「突发意识不清 2 小时」入院，患者晚饭时突发意识不清，左侧肢体无力，既往有高血压病史，急诊测得血压 200/80 mmHg。
来院后呕吐一次，NIHSS 评分 29 分，浅昏迷状态，查体不配合。患者右上肢多次不自主揉眼，揉额头，瞳孔大小未见明显异常，左侧肢体肌力 0 级。
CTA 检查提示基底节区大面积出血
出血性卒中患者，有必要首选一站式多模式 CT吗？
对于出血性卒中患者，相较于普通 CT，一站式多模式 CT 检查步骤多，且部分医院需要等待影像科护士到场打留置针、连接造影剂注射管路，耗时相对较长，有必要首选去做吗？
回答这个问题，先需要明确对脑出血患者一站式多模式 CT 检查的利弊。
首先，脑出血患者能否从一站式多模式 CT 检查中获益？
答案是肯定的，2015 版的 AHA/ASA 自发性脑出血指南提倡快速的 CT、MRI 检查鉴别出血/缺血性卒中，但也将对比增强血管成像（如 CTA）作为脑出血神经影像学的评估方式之一。
CTA 检查时血肿内高密度的「点征」来判断血肿扩大的风险。
部分患者的出血原因可能需要通过 CTA、CTV、MRA、MRV、DSA 等检查来明确，如动静脉畸形、肿瘤、烟雾病和脑静脉血栓等。
CTA 也可以为手术中出血部位的寻找提供指导，CTP 可以通过对灌注的评估来分析血脑屏障的完整性。
但是，脑出血患者是否必须要做一站式多模式 CT 检查？
不一定，根据 2010 版成人自发性脑出血行业标准及中国脑出血诊治指南，脑出血患者明确诊断首选的检查为 CT (I 级推荐，A 级证据)。
CTA、CTV 等检查方式在 AHA/ASA 自发性脑出血指南中的推荐等级为 IIb 级，证据等级为 B。
病因较为明确的脑出血，如高血压病导致基底节区出血也并非必须完善 CTA 检查。CTA 检查的必要性往往取决于出血部位和出血量。
再者，急性自发性脑出血患者做 CTA 检查有什么风险？
有文献报道，部分接受 CTA 检查的脑出血患者出现了一过性的肾功能不全、造影剂过敏等不良反应，但多可在短期内恢复或改善。
CTA、CTP 检查是否可能使血肿扩大、造影剂的渗出是否对机体有害，目前尚不确定。
查阅文献发现，自发性脑出血多在早期数个小时内症状恶化，15%-23% 的患者在入院一个小时内症状持续恶化，检查的耗时较长可能会带来诊断、治疗上的延误，影响患者的预后。
如何快速甄别自发性脑出血？
作为处理脑卒中的绿色通道值班医生，我们要有足够的出血性卒中诊断与鉴别常识。
患者发病前的诱因、临床表现的急剧变化、既往病史的详细询问、神经功能的缺损情况、是否存在血压的急骤升高、头痛和呕吐等提示性的症状体征，都能为出血性卒中的初步筛选提供重要的帮助。
依据 AHA/ASA 2015 自发性脑出血的诊断相关因素、成人自发性脑出血行业标准以及查阅的相关文献，我们可以大致总结出以下关键点。
1. 患者有明确的长期吸烟饮酒史、高血压病史、既往卒中史、糖尿病患者、空腹血糖 >7 mmol/L 或小于 4 mmol/L、抗凝抗血小板药物用药史、凝血功能异常病史
2. 多数于动态下急骤起病
3. 局灶性神经功能缺损（部分为全面性）伴（剧烈）头痛、呕吐及不同程度意识障碍
4. 收缩压大于 220 mmHg 或持续高于 170 mmHg
5. 数分钟至数小时出现症状进展者
6. 初步排除非血管性脑部病因
7. 格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分异常（≤ 8 为昏迷状态，可能提示不良预后）
8. NIHSS 评分亦可作为辅助（在患者缺乏有效配合的情况下实用性可能会有所降低）
回看开始的 3 个病例，三位患者急诊测量血压均较高（190/80、220/87、200/80）。
根据发病的场景来看，患者 b 的争吵史符合高血压多数在情绪激动或活动中发病的特征，患者 c 在进食状态下发病，但患者 a 在入睡状态下发生脑出血且出血量较大。
患者 c 可能的颅内高压症状并没有得到充足的重视，患者到达急诊时的呕吐、多次的不自主揉眼、揉额头的动作可能与颅内压增高引起的不适相关。
总结
当多数证据指向自发性脑出血时，尽快完善 CT 检查能为患者节约诊断等待时间，尽早地开始干预，也许会为患者带来更多希望和生机。
当然，想单纯通过临床表现来准确识别出血/缺血性脑卒中是存在误诊的风险的，在有条件完善一站式多模式 CTA 的情况下，时间延误也可以从提高影像学检查的效率、缩短时间入手。
毕竟时间就是大脑，时间就是预后。
CTA 检查也能为部分患者提供诊断治疗上的增益，无论何种检查措施，减少各环节之间的延误都是为改善患者预后做出的努力。
作者：东部战区总医院神经内科 查明明
参考文献：
1. Wang Y L , Wu D , Liao X , et al. Burden of stroke in China[J]. International Journal of Stroke, 2007, 2(3):211-213.
2. Morgenstern L B , Hemphill Rd J C , Anderson C , et al. Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association[J]. Stroke; a journal of cerebral circulation, 2015, 46(7):2032.
3.《中华人民共和国卫生行业标准: 成人自发性脑出血诊断标准 (WS320-2010)》
4. 范存刚, 张庆俊. 2015 版 AHA/ASA《自发性脑出血处理指南》解读 [J]. 中华神经医学杂志, 2017, 16(01):2-5.
5. Hotta K , Sorimachi T , Osada T , et al. Risks and benefits of CT angiography in spontaneous intracerebral hemorrhage[J]. Acta Neurochirurgica, 2014, 156(5):911-917.
6. 赵性泉. 一站式多模式 CT 在脑出血诊疗中的应用 [J]. 中华医学杂志, 2012, 92(31).
7. Jin C , Li G , Rexrode K M , et al. Prospective Study of Fasting Blood Glucose and Intracerebral Hemorrhagic Risk[J]. Stroke, 2018, 49(1):27.
8. Li W , Jin C , Vaidya A , et al. Blood Pressure Trajectories and the Risk of Intracerebral Hemorrhage and Cerebral Infarction[J]. Hypertension, 2017, 70(3):508.
