急性脑出血患者的最佳血压是多少?ESO 最新指南来了

2019-09-26 18:29 来源:丁香园 作者:幸福的味道
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近期,European Stroke Journal 杂志发布了 2018 ESO-Karolinska 卒中进展大会上讨论的卒中领域的最新研究进展及达成的部分专家共识和推荐。

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现将其中前 3 部分摘译如下。包括了:院前管理与患者选择、蛛网膜下腔出血/脑出血的紧急处理、卒中后的血压和血糖控制。

第一部分:院前管理,患者选择

1. 硝酸甘油、给氧、预处理、移动式卒中单元,哪些方案被证明能改善预后?             

Q1:对于急性缺血性卒中(AIS)患者,院前应用硝酸甘油 (GTN) 是否能改善预后?             

建议:目前还没有足够的证据推荐 GTN 在院前治疗方面的应用(C 级)。

Q2:院前供氧是否能改善缺血性卒中患者的预后?             

建议:没有院前试验的证据。来自住院研究的 meta 分析结果,氧疗是有害的,并不支持在院前卒中管理中对非低氧血症患者进行给氧治疗(C 级)。             

Q3:预处理是否能改善缺血性或出血性卒中的预后?             

建议:目前没有足够的证据推荐在院前卒中治疗中进行远程缺血预处理(C 级)。

Q4-5:对于 AIS 患者,移动式卒中单元(MSU)是否缩短了治疗时间?能改善预后吗?             

建议:使用移动式卒中单元可有效缩短静脉溶栓时间,且其与更好的预后相关。然而,目前还没有足够的证据证明移动式卒中单元是否以及在多大程度上改善 AIS 患者的预后。

需要对 MSU 概念在不同的医疗环境下的适应性进行进一步评估。由于移动式卒中单元的成本和资源使用,目前不能推荐其常规使用(C 级)。

2. 通过量表对适合机械血栓切除术患者的进行院前诊断?

Q1:临床评分是否能够在院前可靠地预测疑似 AIS 的患者的大动脉闭塞(LAO)?

Q2:已有不同的临床评分来预测 AIS 患者的 LAO,所有的评分是否都具有同等的预测性,或者是否有几个评分优于其他评分?

建议:

  • 院前量表只提供对患者是否存在 LAO 粗略估计。它们不足以确定地排除 LAO,许多被认为的阳性患者可能都没有 LAO(C 级)。

  • 由于目前发表的量表没有一个量表具有高度灵敏度和特异性,也没有证据表明任何预测工具效果更优,所以我们不能推荐某个特定的量表优于其他的量表。

  • 需要进一步的工作,前瞻性地评估和验证医护人员在院前环境中对疑似卒中患者的这些不同评分(C 级)。

Q3:是否应该推荐使用截点值对患者进行分类?

建议:任何分类量表的截点值分数水平取决于地理位置和医院基础设施。

在距离能够实施机械血栓切除术(MT)的卒中中心较近的情况下,我们建议使用高度敏感的分类工具,以识别大多数 LAO 患者。

在距离附近 MT 卒中中心较远的地区,使用检测 LAO 高特异度的工具是合理的(C 级)。

3. Drip-and-ship 模式与 mothership 模式,两种转诊体系下血栓切除术的比较              

注:drip-and-ship 模式是将患者转运到最近的医院,把发病到静脉溶栓的时间降到最低。mothership 模式是将患者直接转运到综合性卒中中心,把发病到高级治疗(包括血管内治疗)的时间降到最低。

Q1:什么样的转诊系统最适合血管内治疗?             

建议:

  • 由于缺乏随机证据对哪种组织模式更优的评估,治疗模式的选择应取决于当地和区域性服务机构以及患者特征(C 级)。

  • 对于未明确静脉溶栓(IVT)禁忌症的患者,如果到综合性卒中中心的运输时间预计比到最近的初级卒中中心的运输时间长得多(大约超过 30-45 分钟),则应考虑 Drip-and-ship 模式(C 级)。

  • 相反,如果最近的初级卒中中心和最近的综合性卒中中心之间的行程时间差小于 30-45 分钟,或者现场怀疑 IVT 的禁忌症(即近期手术、口服抗凝剂等),且 LAO 被认为临床上可行,则应考虑直接运输至综合性卒中中心(C 级)。

  • 建议处于较晚时间窗(超过 6 小时)或症状出现时间未知(醒后卒中、无意识卒中)的患者快速接受较高级的影像学检查(A 级)。

  • 患者在入住初级卒中中心的情况下,对疑似缺血性卒中患者的评估和治疗必须迅速,但应包括脑和颅内动脉成像,以确保快速确定适合二次转运至综合性卒中中心的患者。静脉溶栓的 door-to-needle 的时间应尽可能缩短,最好短于 30 分钟(C 级)。

  • Drip-and-ship 模式下患者的首次 picture-to-puncture 时间和 door-to-needle 时间应尽可能短,最好分别小于 90 分钟和 60 分钟(C 级)。

第二部分:蛛网膜下腔出血(SAH)/脑出血(ICH)的紧急处理

Q1:蛛网膜下腔出血(SAH)需要做哪些诊断性检查,什么时候做?   

建议:

1. 对于疑似动脉瘤破裂引起蛛网膜下腔出血的患者,头颅 CT 扫描是首选检查。          

2. 如果在头痛发作 6 小时内进行了 CT 检查,并且有经验的放射科医生在读片后判定结果为阴性,则不需要进行脑脊液(CSF)检查。

如果是在发病 6 h 后进行了 CT 检查,结果是阴性,则应在头痛发病后 12 h 后行腰椎穿刺,进行脑脊液的胆红素检查(B 级)。

3. 对于蛛网膜下腔出血患者,CT 血管造影(CTA)是检测动脉瘤合理的一线检查方法(B 级)。根据当地的医疗系统的情况,可以在当地医院或神经介入中心进行。

4. 对于在三天内 CT 显示中脑周围出血且 CTA 阴性的患者,无需进一步影像学检查(B 级)。

5. 对于动脉瘤出血和 CTA 阴性的患者,应在 1-2 天内重复进行血管成像(CTA 或数字减影血管造影)。

如果第二次成像再次为阴性,则在蛛网膜下腔出血后第 2 周进行第三次成像,如果再次为阴性,则在 3 个月后进行第四次成像(C 级)。

Q2:脑出血(ICH)需要做哪些诊断性检查,什么时候做?            

建议:             

1. 脑出血是一种异质性疾病,临床医生应确定出血的潜在原因(C 级)。

2. 入院时:CT 血管造影显示的「斑点征」可预测血肿扩大,但根据此信息进行治疗是否能改善预后仍不确定(C 级)。

3. 入院时:应进行血管成像以检测潜在原因。对于考虑早期干预的患者,可选择 CTA/CTV 或 MRA/MRV(C 级)。

4. 对于未发现血管畸形的患者,应探查脑实质,以检测疾病的标志物,最好是使用 MRI(C 级)。

5. 在缺乏深穿支血管病或脑淀粉样血管病(CAA)标志物的情况下,即使是 CTA 阴性的患者也应行常规 DSA,前提是 DSA 的获益/风险比可接受。常规 DSA 应在脑出血后 2~6 个月内进行(C 级)。            

Q3:TICH-2 研究(氨甲环酸治疗超急性原发性脑出血试验):我们学到了什么?            

建议:             

1. 以防止血肿扩大为目的的急性脑出血试验中的入选窗口期应尽可能短,且距离发病不超过 4.5 h(C 级)。

2. 作为未来试验方案的一部分,收缩期血压应控制在 ≤ 140 mmgH(C 级)。

3. 今后脑出血的研究应包括大量患者,不设置年龄上限,并需要包括一定比例的女性患者(C 级)。

第三部分:卒中后的血压和血糖控制

Q1:血糖是否影响急性缺血性或出血性卒中的预后,应如何处理?      

建议:

缺血性和出血性卒中患者急性期低血糖和高血糖与不良预后相关(C 级)。

静脉注射胰岛素严格控制血糖不会改善卒中预后,并与低血糖风险增加相关(A 级)。

急性脑卒中(<48 h)患者的高血糖可以像其他住院患者一样使用静脉胰岛素治疗,治疗目标值为 140-180 mg/dl(7.8-10 mmol/L)。应避免使用皮下浮动刻度胰岛素(C 级)。

在接受 IVT 和/或 MT 治疗的 AIS 患者中,高血糖与不良预后相关,在接受急性再灌注治疗前后,应以 <140 mg/dl(7.8 mmol/l)为治疗目标进行纠正(C 级)。

AIS 或急性 ICH 患者的低血糖(<67 mg/dl 或 3.7 mmol/L)应积极治疗(C 级)。

Q2:在合并高血压的 AIS 患者的治疗中,是否应该进行降压?            

建议:

对于未接受再通治疗的 AIS 患者,除非血压非常高(>220/120 mmHg),否则不应进行降压。治疗应根据既往高血压和其他合并症的情况进行个性化定制(B 级)。

在接受 IVT 治疗的 AIS 患者中,建议保持临床研究中的血压阈值,即治疗前 ≤ 185/110 mmhg,治疗后首个 24 小时内 ≤ 180/105 mmhg(C 级)。

在接受血管内再通治疗的患者中,建议术前、术中和术后血压保持在 ≤ 185/110 mmHg。然而,我们建议对有大血管闭塞和严重神经功能缺损的患者进行再通治疗,而无需考虑血压水平(C 级)。

Q3:缺血性卒中患者是否应诱导血压升高?  

建议:对于大血管闭塞、症状波动、收缩期血压低且不适合再通治疗的患者,应考虑升高收缩期血压以防止早期神经功能恶化(C 级)。            

Q4:急性脑出血患者的最佳血压是多少?

建议:

对于急性脑出血患者,建议将收缩压控制在 110~140 mmHg,并避免收缩压(SBP)降低到 90 mmHg 以下,以防止急性肾损伤(B 级)。

对于急性脑出血患者,建议尽快降低血压:从发病到临床治疗的时间(OTT)尽可能缩短至 2.5 h(C 级)。

不过,在这段时间之后,血压也应该保持在 140 mmHg 以下,因为即使在这段时间之后也会发生血肿扩大(C 级)。

Q5:急性 ICH 降压治疗:时间、血肿体积、药物选择和既往高血压有什么影响?

建议:

急性脑出血和既往高血压患者建议尽快降低血压(C 级)。

影响临床预后的最佳 OTT 时间可能是 2.5 h,但血压应保持在 140 mmHg 以下,因为即使在这段时间之后也存在血肿扩大的风险(C 级)。

建议在 ICH 急性期使用短效静脉药物降低收缩压(C 级)。

对于急性脑出血和出血量小的患者,建议尽快将血压控制在 110~140 mmHg,但要避免血压降低至 90 mmHg,以防止急性肾损伤(C 级)

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编辑: 王弘

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