轻型卒中要溶栓吗?4 大治疗要点要掌握

2019-09-26 18:21 来源:丁香园 作者:夏禹
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轻型缺血性卒中(minor ischemic stroke,MIS)是指发病时临床症状轻微,神经功能损害较轻的缺血性卒中患者 [1]。在中国,每 3 个急性缺血性脑血管病患者中,就有 1 人是 MIS。多项研究均表明其卒中再发风险高,致残性强。本文主要对 MIS 的定义和治疗进行系统综述,旨在引起人们重视,减少复发和致残。

MIS 定义

根据 NIHSS 定义

不同研究 [3-5] 对其定义有不同观点:改良 Rankin 量表 (modified rankin scale,MRS) ≤ 2 分或国立卫生研究院卒中量表(national institute of health stroke scale,NIHSS)≤ 3~11 分。

MIS 定义经过历年演变发展,至今尚无统一标准,目前其定义主要参考高危非致残性缺血性脑动脉事件诊疗指南:NIHSS ≤ 3 或 5 分或 MRS ≤ 3 分中的任意一种 [6]。而 NIHSS 定义 MIS 具有一定的局限性:

  • 对后循环缺血评估不足,以头晕起病的 MIS 患者 NIHSS 评分虽为 0 分,但急性期卒中复发风险可能很高;

  • NIHSS 评分项目中的临床症状主要反映左侧大脑半球梗死情况,当脑梗死面积相同时,右侧半球的 NIHSS 评分会小于左侧半球;

  • NIHSS 评分可以是几个亚项有较轻神经功能缺损的叠加,也可以是一条亚项有严重神经功能缺损,后者病情往往要重于前者。

    因此 Fisher 等人认为「NIHSS 评分项目中的每一项得分必须为 0~1 分,总分小于等于 3 分,且患者意识必须清楚」来定义 MIS 能够更好地反映病情严重程度及预后;

  • NIHSS 无法评价患者认知、抑郁等神经功能缺损;

  • NIHSS 的最大缺陷是无法反应颅内外血管和脑组织灌注状态,而这是再灌注治疗的关键。

由此可见,MIS 定义精准化仍需更多高质量临床研究。

影像学定义

鉴于 NIHSS 定义的局限性,Mozqueda 等人 [7] 提出了以影像学来定义 MIS。

如果非增强 CT 或磁共振弥散加权成像上有显著较大面积的梗死灶或者 CT 血管造影或磁共振血管成像上有颅内外大血管严重狭窄或闭塞,则为重型缺血性卒中,余为 MIS。

此分型与 NHISS 、ASPECTS 相比,可以更好地预测 MIS 预后,不但适用于椎基底动脉缺血性梗死,而且可以快速判断颅、内外大血管狭窄情况,为 MIS 超早期治疗提供更合理的依据。

治疗的 4 大要点

目前,MIS 的治疗仍有较多争议,尤其是静脉溶栓方面。机械取栓、抗血小板聚集、抗凝治疗等方面的研究也在不断深入。 

 溶栓治疗 

1. 病情判断

如果临床医生仅仅根据患者临床症状和体征决定 MIS 患者是否需要进行溶栓治疗,那么患者的病情严重程度可能会被严重低估。

需要影像学检查弥补临床标准的不足,判断颅内外大血管狭窄情况。包括非增强 CT、侵入性及非侵入性血管成像、多模式 CT 和多模式 MRI 等。

2. MIS 是否要溶栓?

目前,溶栓治疗是急性缺血性卒中患者超早期最有效的治疗方法,MIS 是否可以溶栓仍存在争议。

PRISMS 初步研究 [14] 结果表明:MIS 患者超早期是否进行溶栓的终点事件无统计学差异,但阿替普酶治疗组的颅内出血率更高。这项研究数据提示阿替普酶为致残性卒中患者带来的获益,可能并不能拓展到没有明显残疾的 MIS 患者身上。

但该研究由于招募问题提前终止,且 90 天结局评估时也有一些失访病例,这些都限制了研究的效力。虽然非致残性 MIS 患者似乎不能从静脉溶栓中获益,但本研究结果不能外推到 NIHSS 评分 0~5 分但伴明显致残性功能缺损的患者中。

如果患者可能发生严重残疾,尽管 NIHSS 评分较低,仍考虑溶栓治疗。TEMPO-2 研究同样是正在进行的一项前瞻性、多中心、随机、双盲、对照设计的溶栓研究,对比替奈普酶溶栓和非溶栓药物效果,将于 2021 年结束。

这两项研究的最终结果值得期待,或许会成为 MIS 超早期治疗的里程碑。

3. 可以考虑溶栓的患者

约 2/3 MIS 患者预后良好,若对这部分 MIS 患者进行溶栓治疗,不仅增加了其经济负担,更重要的是可能发生严重的颅内出血,从而导致致残甚至死亡。

因此,临床医生需要精准判断出存在高危风险且预后不良的患者,再给予其溶栓治疗,可能会有比较理想的获益。其包括:

  • 颅/内外责任大血管中度狭窄;

  • 急性期磁共振弥散成像显示有相对较大责任梗死灶;

  • 磁共振灌注成像显示有相对较大的低灌注责任梗死区;

目前国内外指南 [15] 均强调轻型致残性卒中患者于发病 3 h 内静脉 rt-PA 治疗,而轻型非致残性卒中的溶栓问题仍有待研究。

机械取栓

轻型缺血性卒中的取栓治疗需要遵循血管内治疗一般治疗原则。通过神经科临床症状评估以及急诊影像学检查,识别大血管闭塞患者。

急性缺血性卒中血管内治疗中国指南 2018[J]. 中国卒中杂志  

抗血小板治疗  

对于无法溶取栓的患者,在 24 h 内进行积极有效的抗血小板治疗可以较大程度降低 MIS 进展。

我国 2014 年抗血小板治疗二级预防指南 [17] 指出: 24 h 内高复发风险的 MIS( NHISS ≤ 3 分 ) ,应尽早给予双抗治疗 21 天,此后阿司匹林或氯吡格雷均可作为长期二级预防一线用药。

CHANCE 研究 [18] 表明,急性期给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗可以降低 TIA 和 MIS 患者 90 天内卒中再发风险和致残甚至死亡事件的发生率,不会增加其颅内出血风险,且有可能使大动脉粥样硬化型患者受益更。

2018 年在线发表在新英格兰杂志的 POINT 研究再次强力论证 CHANCE 研究结果 [19]。  

抗凝治疗

1. 是否抗凝?

以往研究表明 [20],常规抗凝治疗不利于改善缺血性卒中神经功能的恢复和预防复发。但当出现以下几种情况时,可启动抗凝治疗方案:

  • MIS 患者合并存在心脏血栓形成或者心房颤动,且 2016 年欧洲卒中学会发布的指南 [21] 指出此种 MIS(NIHSS<8 分)患者应当 3 天后进行抗凝;

  • MIS 患者神经功能缺损症状加重,即临床上所说的进展性卒中,此类患者应立即进行抗凝。

而临床一线医生在实际工作中,考虑到抗凝剂引起颅内出血风险较大,用药都较为谨慎。至今为止,MIS 患者何时抗凝仍是一个亟待解决的临床问题,需要更多高质量、前瞻性、多中心、大样本研究予以证实各型抗凝剂抗凝治疗获益风险比,以选择最佳抗凝时机。

2. 抗凝药的选择

任何剂量的维生素 K 拮抗剂(如华法林等)并不比抗血小板治疗更有效,而且中、高强度抗凝会增加颅内出血风险。

中国汉族人群 VKORC1-1639 G/A 基因突变频率 90% 以上,携带 A 等位基因酶活性降低,需要的华法林剂量显著低于 VKORC1-1639 G/A。CYP2C9 基因有较多的遗传多态性,在华法林剂量的个体差异中起到关键作用。结合 VKORC1+CYP2C9 基因多态性可预测华法林个体剂量差异的 50%-60%。

由此可见,可根据 CYP2C9+ VKORC1 来确定华法林的初始剂量,并根据患者具体情况来调整患者药物维持剂量。

随着新型抗凝剂(阿哌沙班、达比加群等)的出现,抗凝治疗也有了新的方向。

ADANCE 和 TRANCE 研究 [20、22] 发现,与华法林相比,使用阿哌沙班治疗的患者耐受性更好,且发生栓塞、出血和死亡的机率更小,但阿哌沙班降低 MIS 早期复发风险作用仍不确定,需要进一步的研究。

目前,仍缺乏不同类型抗凝剂在缺血性脑卒中患者长期二级预防过程中症状性颅内出血发生率的临床研究,尤其是高质量的随机对照研究,因此这也是缺血性脑卒中未来值得关注和研究的一个方向。

总结

MIS 虽然名为「轻型」,但其预后问题应引起重视。MIS 90 天内卒中复发风险为 10 % ~19 %(平均 15%),急性缺血性卒中 90 天内复发风险为 2 % ~7 % ( 平均 5 % ) ,显著低于 MIS。

MIS 是亟待治疗的急症,因此临床一线医生遇到 MIS 患者不可轻易放过。需要根据具体情况进行相应检查,如头颅 CTA、CTP 等,力争最大程度降低 MIS 患者的复发率及致残率。

感谢安徽医科大学第一附属医院神经内科孙中武教授对本文进行审核

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编辑: 王弘

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