针对无症状颈动脉狭窄（ACS），若狭窄度小于 70%，一般不需要支架治疗，那大于 70% 的严重狭窄呢？
在中华医学会第二十二次全国神经病学学术会议上，来自空军特色医学中心（原空军总医院）的石进教授，就这一热点问题做了精彩分享。
ACS 的定义
目前定义尚不统一，「无症状」时间从既往 3 个月内至从未发生，症状区域可分为狭窄同侧或任何区域。
现比较公认的定义为既往 6 个月内无狭窄同侧区域的卒中或 TIA。
诊断难点
1. 症状轻没有在意：如认知改变、头晕等；
2. 症状没有被感知：如睡眠；
3. 症状被误认是其他疾病：如颈椎病；
4. 非缺血症状被误诊；
5. 有缺血症状但非责任病灶。
ACS 的卒中风险
狭窄率为 50%-80%，年卒中率为 0.8%-2.4%； 狭窄率大于 80%，年卒中率为 1.0%-5.0%；闭塞的 ACS 患者，年卒中率为 2.0%-6.0%。
严重狭窄 ACS 患者的 10 年和 15 年的累计卒中发生率分别为 10% 和 17%。
ACS 治疗争议：药物、支架 or 内膜切除
20 世纪末的 3 个有关 ACS 强化药物治疗（OMT）和 CEA 治疗的对比研究：VACS、ACAS、ACST-1。均显示 CEA 能降低相对 50% 的脑血管事件，确立了 CEA 在 ACS 治疗中的地位。
本世纪初开展了 3 个关于 CEA 和 CAS 治疗 ACS 的对比研究：SAPPHIRE 试验、CREST-1 试验及 ACT-1 试验。证实 CAS 和 CEA 在 ACS 治疗方面具有等效性。
然而，一些随机和非随机研究表明，在过去 20 年里，排除基础狭窄率的影响，强化内科治疗使 ACS 卒中率明显降低，狭窄同侧年卒中率仅为 0.5%-1.0%。
与试验中 CAS 和 CEA 术后远期的狭窄同侧卒中率相当，因此认为强化内科治疗是 ACS 的最佳治疗方式。
目前关于 OMT、CEA 和 CAS 之间的争论并没有结果，多项比较三者疗效的研究正在或准备进行：SPACE-2 试验、CREST-2 试验、ECST-2 试验、ACST-2 试验、ACTRIS 试验。
将来可能会给 ACS 治疗方式的选择提供更可靠的证据。
CAS 在 ACS 治疗中的意义
ACS 真的无症状吗？患者的脑灌注已下降。
而且，伴颈动脉狭窄即使服用抗栓药，首次卒中有 44% 为重度卒中，因此失去血管重建机会。试验研究及统计学分析结果并不等同于真实世界。
ACS 虽然无症状但血管的狭窄度会进展，年进展率为 4%-29%。
2018 年欧洲血管外科协会公布指南：
1. 影像学提示存在卒中高危风险；
2. 围手术期并发症<3%；
3. 预期寿命>5 年；
4. 狭窄程度 60%-99% 的 ACS 患者。
CAS 可作为 CEA 代治疗和手术高危风险人群的选择性治疗。
如何选择高危患者？
目前所有指南均以狭窄度作为 CAS 治疗的主要标准，但 ACST-1 试验和 ACAS 试验均证明在药物治疗组 ACS 患者卒中率与狭窄度无关。
因此，寻找 ACS 卒中高危的其他指标尤为重要。
1. 斑块稳定性评估
低回声斑块的 ACS 患者 30 个月卒中发生率（4.1%）明显高于正常回声者（1.6%）。
高分辨超声显示 3 个以上微溃疡的 ACS 患者 3 年卒中发生率显著增高（18% vs 2%）
脑血流中发现有一个以上微栓子者发生卒中的风险增加 8 倍
高分辨磁共振显示的斑块内出血患者的卒中发生率增加 4 倍。斑块内存在大脂质坏死核心患者的卒中率增加 6 倍。
2. 脑血流动力学评估
评估脑血流动力学的方法有直接法和间接法，包括血流量、压力差、CBF、CVR、TTP、MTT、CVR 等。
CVR 下降的 ACS 患者卒中发生率是 CVR 正常者的 5 倍。
3. 颈动脉狭窄进展评估
颈动脉狭窄进展是卒中的重要危险因素，ECST 试验对 ACS 患者进行 8 年随访，结果显示狭窄改善着，发生狭窄同侧卒中为 0%，无变化者为 9%，进展者为 16%。
狭窄进展同侧年卒中发生率（2.6%）是无进展者（1.5%）的近 2 倍。
CAS 治疗的发展方向
未来 CAS 若想在 ACS 治疗中占有一席之地，必须明确两大问题：
1. 如何精准选择卒中高危患者；
2. 如何尽可能降低 CAS 围手术期并发症。如果 CAS 风险为零，可解除所有的狭窄。
本文由王丽雅根据石进教授会上发言整理
