无症状颈动脉狭窄需要支架吗?

2019-12-04 19:38 来源:丁香园 作者:王丽雅
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针对无症状颈动脉狭窄(ACS),若狭窄度小于 70%,一般不需要支架治疗,那大于 70% 的严重狭窄呢?

在中华医学会第二十二次全国神经病学学术会议上,来自空军特色医学中心(原空军总医院)的石进教授,就这一热点问题做了精彩分享。

ACS 的定义


目前定义尚不统一,「无症状」时间从既往 3 个月内至从未发生,症状区域可分为狭窄同侧或任何区域。

现比较公认的定义为既往 6 个月内无狭窄同侧区域的卒中或 TIA。

诊断难点 

1. 症状轻没有在意:如认知改变、头晕等;

2. 症状没有被感知:如睡眠;

3. 症状被误认是其他疾病:如颈椎病;

4. 非缺血症状被误诊;

5. 有缺血症状但非责任病灶。

 ACS 的卒中风险 

狭窄率为 50%-80%,年卒中率为 0.8%-2.4%; 狭窄率大于 80%,年卒中率为 1.0%-5.0%;闭塞的 ACS 患者,年卒中率为 2.0%-6.0%。

严重狭窄 ACS 患者的 10 年和 15 年的累计卒中发生率分别为 10% 和 17%。

ACS 治疗争议:药物、支架 or 内膜切除

20 世纪末的 3 个有关 ACS 强化药物治疗(OMT)和 CEA 治疗的对比研究:VACS、ACAS、ACST-1。均显示 CEA 能降低相对 50% 的脑血管事件,确立了 CEA 在 ACS 治疗中的地位。 

本世纪初开展了 3 个关于 CEA 和 CAS 治疗 ACS 的对比研究:SAPPHIRE 试验、CREST-1 试验及 ACT-1 试验。证实 CAS 和 CEA 在 ACS 治疗方面具有等效性。

然而,一些随机和非随机研究表明,在过去 20 年里,排除基础狭窄率的影响,强化内科治疗使 ACS 卒中率明显降低,狭窄同侧年卒中率仅为 0.5%-1.0%。

与试验中 CAS 和 CEA 术后远期的狭窄同侧卒中率相当,因此认为强化内科治疗是 ACS 的最佳治疗方式。

目前关于 OMT、CEA 和 CAS 之间的争论并没有结果,多项比较三者疗效的研究正在或准备进行:SPACE-2 试验、CREST-2 试验、ECST-2 试验、ACST-2 试验、ACTRIS 试验。

将来可能会给 ACS 治疗方式的选择提供更可靠的证据。

CAS 在 ACS 治疗中的意义

ACS 真的无症状吗?患者的脑灌注已下降。

而且,伴颈动脉狭窄即使服用抗栓药,首次卒中有 44% 为重度卒中,因此失去血管重建机会。试验研究及统计学分析结果并不等同于真实世界。

ACS 虽然无症状但血管的狭窄度会进展,年进展率为 4%-29%。

2018 年欧洲血管外科协会公布指南:

1. 影像学提示存在卒中高危风险;

2. 围手术期并发症<3%;

3. 预期寿命>5 年;

4. 狭窄程度 60%-99% 的 ACS 患者。 

CAS 可作为 CEA 代治疗和手术高危风险人群的选择性治疗。

如何选择高危患者?


目前所有指南均以狭窄度作为 CAS 治疗的主要标准,但 ACST-1 试验和 ACAS 试验均证明在药物治疗组 ACS 患者卒中率与狭窄度无关。

因此,寻找 ACS 卒中高危的其他指标尤为重要。

1. 斑块稳定性评估

低回声斑块的 ACS 患者 30 个月卒中发生率(4.1%)明显高于正常回声者(1.6%)。

高分辨超声显示 3 个以上微溃疡的 ACS 患者 3 年卒中发生率显著增高(18% vs 2%)

脑血流中发现有一个以上微栓子者发生卒中的风险增加 8 倍

高分辨磁共振显示的斑块内出血患者的卒中发生率增加 4 倍。斑块内存在大脂质坏死核心患者的卒中率增加 6 倍。

2. 脑血流动力学评估 

评估脑血流动力学的方法有直接法和间接法,包括血流量、压力差、CBF、CVR、TTP、MTT、CVR 等。

CVR 下降的 ACS 患者卒中发生率是 CVR 正常者的 5 倍。

3. 颈动脉狭窄进展评估

颈动脉狭窄进展是卒中的重要危险因素,ECST 试验对 ACS 患者进行 8 年随访,结果显示狭窄改善着,发生狭窄同侧卒中为 0%,无变化者为 9%,进展者为 16%。

狭窄进展同侧年卒中发生率(2.6%)是无进展者(1.5%)的近 2 倍。 

CAS 治疗的发展方向

未来 CAS 若想在 ACS 治疗中占有一席之地,必须明确两大问题:

1. 如何精准选择卒中高危患者;

2. 如何尽可能降低 CAS 围手术期并发症。如果 CAS 风险为零,可解除所有的狭窄。

本文由王丽雅根据石进教授会上发言整理

编辑: 李文杰

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