欧洲卒中组织（ESO）-卡罗林斯卡卒中进展大会上讨论了卒中领域的最新研究进展，并就急性缺血性和出血性卒中的管理达成了部分专家共识和推荐。
其中第 8-9 部分内容主要关注了卒中患者早期活动和口服抗凝药物的逆转治疗。
第八部分：卒中后早期活动
问题 1：在 AVERT 研究（一项极早期康复试验）之后，应该避免早期活动吗？
建议：
有证据表明，卒中患者早期活动是安全的，但不应过于剧烈（B 级）。
可逐步适应日常生活活动，如在有需要的情况下上厕所或坐在椅子上吃饭是可以的（A 级）。
应密切观察和监测患者的临床表现，以防出现新的症状（C 级）。
卒中后的早期活动应适应患者的临床和神经功能状况（C 级）。
第九部分：卒中后口服抗凝药和逆转治疗
问题 1：对于口服抗凝药相关的 ICH 患者，如何对维生素 K 拮抗剂（VKA）或新型口服抗凝剂（NOAC）进行最佳逆转治疗以改善患者预后（死亡率和功能预后）；特别是在脑出血患者中防止血肿扩大？
建议：
对于急性脑出血患者，一旦确诊后就应尽快开始抗凝逆转治疗（B 级: VKA；C 级：NOAC）。
VKA 相关脑出血
对于 VKA-ICH 患者，在下列情况下，可通过立即应用 IV 因子凝血酶原复合物浓缩物（PCC）（30 IU/kg）实现最佳逆转治疗：
1）INR ≥ 2.0（B 级）。
2）INR ≥ 1.3 但<2.0，可考虑将剂量减少至 10–25IU/kg（剂量取决于 INR）（C 级）。
在 VKA-ICH 患者中，逆转治疗后的目标 INR 应保持在<1.3 水平（B 级）。
在 VKA-ICH 患者中，应连续监测 INR，以启动可能的补救治疗（反复应用 PCC）（C 级）。
在 VKA-ICH 患者中，所有逆转治疗均应与维生素 K 一起应用（10 mg，静脉注射；根据连续 INR 测量结果重复给药）（C 级）。
NOAC 相关脑出血
在 NOAC-ICH 患者中，不应因等待凝血试验结果而推迟逆转治疗（C 级）。
在达比加群-ICH 患者中，应立即应用伊达鲁单抗（静脉注射 2*2.5 克）进行逆转治疗（C 级）。
在 Xa 因子抑制剂-ICH 患者中，应通过立即应用α-安卓酮（如已经上市或在研究中）进行逆转治疗（C 级）。
在 Xa 因子抑制剂-ICH 患者中（如果无安卓酮可用）中，应立即应用大剂量 IV 因子 PCC（50IU/kg）进行逆转治疗（C 级）。
达比加群治疗的 ICH 患者不推荐使用 PCC（C 级）。
在 NOAC-ICH 患者中，建议采用连续的血浆浓度测量来解释潜在的反弹效应（C 级）。
问题 2：在 AIS 患者中，如何对 VKA 或 NOAC 实现最佳逆转，以减少血管重建治疗的出血并发症？
建议：
1. 接受 VKA 或 NOAC 治疗的 AIS 患者，如果证实为大血管闭塞，应进行 IVT（如果可行的话）和血管内治疗（血栓切除术）（C 级）。
2. 在接受 VKA 治疗的 AIS 患者中，如符合以下条件：
INR ≤ 1.7：应给予 IVT（阿替普酶）治疗（C 级）。
INR>1.7：在 PCC 逆转后当前没有证据支持或反对 IVT 治疗。
3. 在接受 NOAC 治疗的 AIS 患者中，如符合以下条件可以进行 IVT 治疗：
1）在下列情况下，必须推测 NOAC 患者的相关药物聚集
整体常规试验检测值：APTT、PT/INR，高于正常值（C 级）。
如果经校准的药物特异性试验或 Ecarin 凝血时间（仅适用于达比加群）显示浓度>30 ng/ml。
2) 整体常规试验检测值（APTT、PT/INR）在正常范围内也不排除相关药物聚集，不应用于指导治疗（C 级）。
3) 如果患者是使用了达比加群，即使没有特定的实验室检查，也可以考虑给予依达鲁珠单抗之后进行 IVT 治疗。
4) 如果是使用了 xa 因子抑制剂，且经校准的药物特异性试验显示 NOAC 浓度 < 30 ng/ml，则可以考虑不经过逆转治疗，而直接进行 IVT 治疗。
5）即时床旁检测可能加速 IVT 治疗。下表显示了 NOAC 血浆水平 < 30 ng/ml 可适合 IVT 治疗的阈值，仅适用于 Hemochron® Signature Elite 设备（C 级）。
问题 3：在有口服抗凝药（OAC）治疗适应证的急性脑出血患者中，是否开始或重启口服抗凝药物治疗，与不治疗或抗血小板治疗相比，是否可改善患者预后（死亡率、功能预后和血栓栓塞/出血并发症的发生率）？
建议：
1. 强烈建议参加脑出血后最佳抗血栓治疗的随机对照试验。
2. 在特定的脑出血患者中，与不使用 OAC 相比，重新开始 OAC 治疗可以在不增加 ICH 复发率的情况下改善患者预后（C 级）。
3. 对于伴有 NVAF 的 ICH 幸存患者，相较于 VKA，NOAC 可为患者提供更安全的治疗（C 级）。
4. 在提示 ICH 发病后前 4 周至前 8 周内，对于 NVAF 患者重新开始 OAC 似乎是安全的（C 级）。
5. 脑出血后 OAC 的个体治疗策略决策应考虑以下因素：
血压控制的质量、年龄、脑出血部位、小血管疾病（脑微出血（CMBs）、白质疏松症、皮质表面铁质沉积症（CAA））的负担、额外的抗血小板治疗等（C 级）。
问题 4：在因非瓣膜性房颤（NVAF）而具有口服抗凝药物（OAC）适应证且伴有 CAA 相关脑出血患者中，如何实现最佳的抗凝治疗以改善预后（死亡率、功能预后和血栓栓塞/出血并发症的发生率）？
建议：
对于需要 OAC 治疗的 CAA 相关脑出血患者：
1. 在特定的患者中，房颤的存在可能导致缺血性卒中、不良预后和死亡率风险增加，这些风险可能抵消 ICH 复发的假定风险（C 级）。
2. 基于数据，可以考虑以下指标作为患者风险与获益分层依据，按照重要性顺序如下：
不受控制的高血压、弥漫性皮质表面铁质沉积症（CSS）、多发性严格限于脑叶部位的 CMB、推测血管起源的严重的白质高信号（C 级）。
3. 在 NVAF 患者中，相较于使用 VKA，应优先考虑 NOAC（C 级）。
4. 在有高出血风险的 NVAF 患者中，LAAO 可能是另一种选择（C 级）。
问题 5：对于在磁共振成像出现 CMB 且由于房颤而具有口服抗凝剂（OAC）治疗适应证的 AIS 患者，如何实现最佳的抗凝治疗以改善预后（死亡率、功能预后和血栓栓塞/出血并发症的发生率）？
建议：
对于缺血性卒中需要 OAC 的患者：
1. 如有 CMBs 证据的患者不应继续使用 OAC（C 级）。
2. 在 NVAF 患者中，相较于使用 VKA，应优先考虑 NOAC（C 级）。
编辑 | 王弘
投稿 | wanghong@dxy.cn
题图 | 站酷海洛
