抗凝相关的脑出血如何逆转?ESO 指南来帮忙

2019-09-30 10:24 来源:微信公众号 - dxy_neuro_today 作者:神经时间公众号
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欧洲卒中组织(ESO)-卡罗林斯卡卒中进展大会上讨论了卒中领域的最新研究进展,并就急性缺血性和出血性卒中的管理达成了部分专家共识和推荐。

其中第 8-9 部分内容主要关注了卒中患者早期活动和口服抗凝药物的逆转治疗。


第八部分:卒中后早期活动

问题 1:在 AVERT 研究(一项极早期康复试验)之后,应该避免早期活动吗?

建议:

  • 有证据表明,卒中患者早期活动是安全的,但不应过于剧烈(B 级)。

  • 可逐步适应日常生活活动,如在有需要的情况下上厕所或坐在椅子上吃饭是可以的(A 级)。

  • 应密切观察和监测患者的临床表现,以防出现新的症状(C 级)。

  • 卒中后的早期活动应适应患者的临床和神经功能状况(C 级)。

第九部分:卒中后口服抗凝药和逆转治疗

问题 1:对于口服抗凝药相关的 ICH 患者,如何对维生素 K 拮抗剂(VKA)或新型口服抗凝剂(NOAC)进行最佳逆转治疗以改善患者预后(死亡率和功能预后);特别是在脑出血患者中防止血肿扩大?

建议:

  • 对于急性脑出血患者,一旦确诊后就应尽快开始抗凝逆转治疗(B 级: VKA;C 级:NOAC)。

VKA 相关脑出血 

  • 对于 VKA-ICH 患者,在下列情况下,可通过立即应用 IV 因子凝血酶原复合物浓缩物(PCC)(30 IU/kg)实现最佳逆转治疗:

    1)INR ≥ 2.0(B 级)。

  • 2)INR ≥ 1.3 但<2.0,可考虑将剂量减少至 10–25IU/kg(剂量取决于 INR)(C 级)。

  • 在 VKA-ICH 患者中,逆转治疗后的目标 INR 应保持在<1.3 水平(B 级)。

  • 在 VKA-ICH 患者中,应连续监测 INR,以启动可能的补救治疗(反复应用 PCC)(C 级)。

  • 在 VKA-ICH 患者中,所有逆转治疗均应与维生素 K 一起应用(10 mg,静脉注射;根据连续 INR 测量结果重复给药)(C 级)。

NOAC 相关脑出血

  • 在 NOAC-ICH 患者中,不应因等待凝血试验结果而推迟逆转治疗(C 级)。

  • 在达比加群-ICH 患者中,应立即应用伊达鲁单抗(静脉注射 2*2.5 克)进行逆转治疗(C 级)。

  • 在 Xa 因子抑制剂-ICH 患者中,应通过立即应用α-安卓酮(如已经上市或在研究中)进行逆转治疗(C 级)。

  • 在 Xa 因子抑制剂-ICH 患者中(如果无安卓酮可用)中,应立即应用大剂量 IV 因子 PCC(50IU/kg)进行逆转治疗(C 级)。

  • 达比加群治疗的 ICH 患者不推荐使用 PCC(C 级)。

  • 在 NOAC-ICH 患者中,建议采用连续的血浆浓度测量来解释潜在的反弹效应(C 级)。

问题 2:在 AIS 患者中,如何对 VKA 或 NOAC 实现最佳逆转,以减少血管重建治疗的出血并发症?

建议:

1. 接受 VKA 或 NOAC 治疗的 AIS 患者,如果证实为大血管闭塞,应进行 IVT(如果可行的话)和血管内治疗(血栓切除术)(C 级)。

2. 在接受 VKA 治疗的 AIS 患者中,如符合以下条件:

  • INR ≤ 1.7:应给予 IVT(阿替普酶)治疗(C 级)。

  • INR>1.7:在 PCC 逆转后当前没有证据支持或反对 IVT 治疗。

3. 在接受 NOAC 治疗的 AIS 患者中,如符合以下条件可以进行 IVT 治疗:

1)在下列情况下,必须推测 NOAC 患者的相关药物聚集

  • 整体常规试验检测值:APTT、PT/INR,高于正常值(C 级)。

  • 如果经校准的药物特异性试验或 Ecarin 凝血时间(仅适用于达比加群)显示浓度>30 ng/ml。

2) 整体常规试验检测值(APTT、PT/INR)在正常范围内也不排除相关药物聚集,不应用于指导治疗(C 级)。

3) 如果患者是使用了达比加群,即使没有特定的实验室检查,也可以考虑给予依达鲁珠单抗之后进行 IVT 治疗。

4) 如果是使用了 xa 因子抑制剂,且经校准的药物特异性试验显示 NOAC 浓度 < 30 ng/ml,则可以考虑不经过逆转治疗,而直接进行 IVT 治疗。

5)即时床旁检测可能加速 IVT 治疗。下表显示了 NOAC 血浆水平 < 30 ng/ml 可适合 IVT 治疗的阈值,仅适用于 Hemochron® Signature Elite 设备(C 级)。

问题 3:在有口服抗凝药(OAC)治疗适应证的急性脑出血患者中,是否开始或重启口服抗凝药物治疗,与不治疗或抗血小板治疗相比,是否可改善患者预后(死亡率、功能预后和血栓栓塞/出血并发症的发生率)?

建议:

1. 强烈建议参加脑出血后最佳抗血栓治疗的随机对照试验。

2. 在特定的脑出血患者中,与不使用 OAC  相比,重新开始 OAC  治疗可以在不增加 ICH 复发率的情况下改善患者预后(C 级)。

3. 对于伴有 NVAF 的 ICH 幸存患者,相较于 VKA,NOAC 可为患者提供更安全的治疗(C 级)。

4. 在提示 ICH 发病后前 4 周至前 8 周内,对于 NVAF 患者重新开始 OAC  似乎是安全的(C 级)。

5. 脑出血后 OAC  的个体治疗策略决策应考虑以下因素:

血压控制的质量、年龄、脑出血部位、小血管疾病(脑微出血(CMBs)、白质疏松症、皮质表面铁质沉积症(CAA))的负担、额外的抗血小板治疗等(C 级)。

问题 4:在因非瓣膜性房颤(NVAF)而具有口服抗凝药物(OAC)适应证且伴有 CAA 相关脑出血患者中,如何实现最佳的抗凝治疗以改善预后(死亡率、功能预后和血栓栓塞/出血并发症的发生率)?

建议:

对于需要 OAC  治疗的 CAA 相关脑出血患者:

1. 在特定的患者中,房颤的存在可能导致缺血性卒中、不良预后和死亡率风险增加,这些风险可能抵消 ICH 复发的假定风险(C 级)。

2. 基于数据,可以考虑以下指标作为患者风险与获益分层依据,按照重要性顺序如下:

不受控制的高血压、弥漫性皮质表面铁质沉积症(CSS)、多发性严格限于脑叶部位的 CMB、推测血管起源的严重的白质高信号(C 级)。

3. 在 NVAF 患者中,相较于使用 VKA,应优先考虑 NOAC(C 级)。

4. 在有高出血风险的 NVAF 患者中,LAAO 可能是另一种选择(C 级)。

问题 5:对于在磁共振成像出现 CMB 且由于房颤而具有口服抗凝剂(OAC)治疗适应证的 AIS 患者,如何实现最佳的抗凝治疗以改善预后(死亡率、功能预后和血栓栓塞/出血并发症的发生率)?

建议:

对于缺血性卒中需要 OAC 的患者:
1. 如有 CMBs 证据的患者不应继续使用 OAC(C 级)。
2. 在 NVAF 患者中,相较于使用 VKA,应优先考虑 NOAC(C 级)。
编辑 | 王弘

投稿 | wanghong@dxy.cn

题图 | 站酷海洛

编辑: 黄建琴

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