由赵重波、邹漳钰、王蓓主编，吕传真、卢家红主审的《神经科的那些病例》已经正式出版。
今天我们就一起来看看其中的一个病例。
弥漫脑白质病变伴脱发的青年男性
患者，男，32 岁，头痛伴言语理解困难 8 个月。
2015 年 10 月 1 日无明显诱因下突发头痛伴言语理解困难，答非所问，无明显肢体乏力麻木、肢体抽搐、意识丧失，至当地医院按照「脑梗塞」治疗后症状即缓解。出院后患者长期服用阿司匹林，症状无反复。
2016 年 5 月 30 日患者突发口齿含糊、吐词不清、言语欠流利、言语理解困难，无意识障碍、吞咽呛咳、肢体乏力麻木、肢体抽搐。对症治疗后遗留有口齿不清。
患者无明显智能下降、步态异常、头晕、头痛等表现，平素脾气较暴躁、易多思多虑，自发病来有加重趋势。
既往否认有高血压、糖尿病等慢性病史，否认家族史和父母近期婚配史；否认药物、毒物接触史。
神经科体格检查
入院时神经系统检查：神志清楚，智能粗查可，言语欠流利，有找词困难; 双侧眼睑无下垂，双侧瞳孔等大等圆，直径 3 mm，对光反射灵敏；
角膜反射灵敏，鼻唇沟对称，伸舌居中；四肢肌力 5 级，肌张力无明显增减；四肢腱反射对称活跃，病理反射未引出；
脑膜刺激征阴性；双侧感觉对称无明显异常。
定位诊断思路
临床定位诊断思路分析见下图。
定性诊断与鉴别诊断
（1）初步定性诊断
思路见下图。
患者入院后做头颅 MRI 提示: 双侧弥漫性脑白质病变，伴多发腔隙性脑梗死灶。
（2）再次定性诊断
鉴于影像学提供了进一步的线索，再次定性诊断思路见图 196。
辅助检查：头颅 CT 检查，SWI 提示多发性微出血病灶，但脑淀粉样血管病（CAA）少。
血尿串联质谱：未发现明显代谢异常。腰穿检查：脑脊液细胞数、蛋白均在正常值范围，未发现寡克隆区带。行 Nothch3 基因检测未发现突变。
早秃脱发病史很关键
进一步追问病史，患者既往有颈腰疼痛病史，外院 MRI 检查提示「颈椎间盘突出」。
重新关注患者的早秃脱发病史（前面体检时未予特别重视），高度怀疑 CARASIL 可能。
行 HTRA1 基因检测提示：纯和突变：c.589C>Tp.（Argl97*）, 予以确诊！
最终诊断：CARASIL（伴皮质下梗死和白质脑病的常染色体隐性遗传性动脉病）
CARASIL 有何临床特点?
CARASIL 是由于 HTRA1 基因突变导致的常染色体隐形遗传病，HTRA1 基因编码的丝氨酸蛋白酶参与 TGF-R（转化生长因子 B）信号转导通路，其功能障碍导致动脉外膜细胞外基质变薄和动脉平滑肌缺失，造成血管壁结构破坏。
典型的 CARASIL 临床表现为早发痴呆、步态异常、秃头和腰背疼痛。
患者常在 20 岁左右出现脱发和腰背疼痛，30 岁左右出现步态异常，大部分患者在 45 岁之前即无法下床行走并伴有明显的认知功能减退。此外卒中、小便失禁、假性球麻痹、水平眼震也是常见表现。
CARASIL 的影像学呈典型的脑小血管病表现、白质脑病、多发腔隙性脑梗死病灶、/多发微出血；终末期患者可出现特征性的横跨脑桥和小脑脚的弧形病灶。
CARASIL 的治疗和预后如何？
目前尚无针对 CARASIL 病因的特效治疗，对反复脑缺血发作患者可行抗血小板聚集治疗，但积极的抗血小板和抗凝治疗需要慎重，可能会增加脑出血的风险。
CARASIL 的预后极差，大部分患者在 45 岁之前丧失自主生活能力，需要长期卧床，疾病后期认知功能进行性下降，出现血管性痴呆。
作者：段山山
本文节选自《神经科的那些病例》主编：赵重波 邹漳钰 王蓓
主审：吕传真 卢家红
中南大学出版社
