脑梗死 48 h 内,该降血压吗?

2019-11-20 23:20 来源:丁香园 作者:吴川杰
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脑梗死的急性期,约 70% 的患者血压都会增高。在脑梗死的二级预防中,将血压降至正常水平,这个没有争议,即使是对于已经有颅内外大血管狭窄的患者。

二级预防中,试图通过升高血压来增加脑灌注可谓饮鸩止渴,是极其错误的想法。(详见:大动脉重度狭窄,血压能不能降?)

但是,在脑梗死急性期的早期,比方说 48 h 内,可以降压吗?

为什么会考虑急性期降压治疗?

脑梗死的治疗一直是一个医学难题,因此,人们也在一直孜孜不倦的寻找能够改善脑梗死预后的新方法。虽然几乎所有的治疗方法均以失败告终。

但是随后在对这些研究的事后分析中,人们发现脑梗死后,预后好的患者与预后差的患者的脑梗死后急性期的血压似乎有所不同。

 急性期血压和临床预后的关系 

通过统计分析,人们发现急性期的血压和脑梗死患者的临床预后具有相关性。

这其中有代表性的就是 IST 研究,共纳入了 17398 例急性脑梗死的患者。

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该研究的事后分析表明,急性期的血压与预后呈 U 型曲线关系,当收缩压高于 150 mmHg 时,每升高 10 mmHg,死亡或预后不良的发生率增加 3.8%,14 天内卒中复发的概率增加 4.2%[1]。

通过这样的相关性研究,人们发现高血压与不良预后相关。

相关性 = 因果关系?

既然急性期血压高的患者预后不好,那么急性期把血压降下来,是不是就可以改善患者的预后呢?

逻辑虽然不能说完全错误,但却忽视了一个问题:通过这样的事后分析研究,只能说明急性期血压高与不良预后相关。

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如上图所示,两者或许仅仅是相关,并非因果关系。比方说统计发现,蚊子越多,冰糕销量越大。蚊子数量和冰糕销量呈正相关。但这并不能说明蚊子数量导致了冰糕的销量。这两个事件显然都是气温升高所致。

相关 or 因果,RCT 研究结果来说话

空口无凭,急性期血压和不良预后到底仅仅是相关,还是说有因果关系呢?

如果是因果关系,也就是说急性期的血压升高可以导致不良预后,那么设计一个前瞻性的试验,把血压降下去,看看不良预后是否减少不就知道了?

这样的 RCT 研究还真不少。

CATIS 研究 [2] 是在我国进行的一项 RCT 研究,共纳入了 4071 例患者。

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其中 2038 例患者被随机分配至降压治疗组,这些患者在平均发病 15 h 后接受降压治疗,使 24 h 内血压下降 10%-25%,并在 7 天内使血压逐步降至 140/90 mmHg 以下。

结果发现,两组间的死亡率、卒中复发、功能评分等各项指标均无显著性差异。

ENOS 研究 [3] 是在英国进行的一项 RCT 研究,共纳入了 4011 例急性脑梗死或急性脑出血患者。其中实验组在发病 48 h 内给予降压药物治疗。

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结果表明,与对照组相比,降压治疗并没有改善患者的预后,虽然降压治疗是安全的并没有带来更多的不良反应。

类似的 RCT 研究还有很多,虽然降压开始的时间有所不同(4 h、48 h、72 h……),但是结论却是惊人的一致:

脑梗死急性期的降压治疗并没有改善患者的临床预后。

在一项纳入了 26 项研究,共 17011 例急性卒中患者的 meta 分析中 [4]。8497 例患者分配至早期降压治疗组,8514 例患者分配至对照组。

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结果表明,无论应用何种降压药物,无论是 4 h 还是 6 h 还是 48 h 还是 168 h 内开始降压治疗,降压治疗均不改善患者的预后。

不同分型的脑梗死患者可能从降压治疗获益吗?

聊到这里,可能有人会问:

  • 急性脑梗死按照 TOAST 分型分为 5 型,有没有可能大动脉粥样硬化型或小动脉闭塞型的患者适合降压治疗?

  • 有没有可能前循环或后循环的患者更适合降压治疗?

其实,这个问题,前面讲到的 CATIS 研究和 ENOS 研究都对此做了亚组分析,结果也都是一致的表明:

无论患者梗死的部位、梗死的大小、梗死的病因和发病机制是什么,降压治疗都不能使患者获益。

当然,这里不包括由主动脉夹层导致梗死等需要紧急降压的患者。

降压的问题,国内外指南怎么说?

指南是来自于循证医学证据,根据上面罗列的证据,估计我们都可以猜到指南在这方面是怎么推荐的。

下面我罗列出国内外具有代表性指南的相关推荐。

1.《2018 年中国急性缺血性脑卒中诊治指南》[5]:

  • 缺血性脑卒中后 24 h 内血压升高的患者应谨慎处理。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。

  • 血压持续升高至收缩压 ≥ 200 mmHg 或舒张压 ≥ 110 mmHg,或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病的患者,可予降压治疗,并严密观察血压变化。

  • 卒中后病情稳定,若血压持续 ≥ 140/90 mmHg,无禁忌证,可于起病数天后恢复使用发病前服用的降压药物或开始启动降压治疗。

2.《2018 年美国 AHA/ASA 急性缺血性脑卒中早期管理指南》[6]:

  • 对于血压<220/120 mmHg,未接受阿替普酶静脉溶栓或血管内治疗,并且没有合并症需要紧急降压治疗的患者,在 AIS 后最初的 48 至 72 小时内通过启动或重新启动降压治疗不能预防死亡或改善功能预后。

  • 对于血压≧220/120 mmHg,未接受阿替普酶静脉溶栓或血管内治疗,并且没有合并症需要紧急降压治疗的患者,在 AIS 后最初的 48 至 72 小时内启动或重新启动降压治疗的获益不确定。

  • 脑卒中发病后最初的 24 小时内血压降低 15% 可能是合理的。

3.《2018 年欧洲卒中组织专家意见》[7]:

如果急性脑梗死患者没有接受血管再通治疗,除非血压>220/120 mmHg,否则不应该早期进行降压治疗。

总结

1. 通过上述内容可以看出,目前的证据比较一致,即脑梗死后早期不推荐降压治疗。

除非患者血压太高(>220/120 mmHg)或者合并其他需要降压的情况:急性冠脉事件、急性心衰、主动脉夹层、溶栓后症状性颅内出血、或者先兆子痫/子痫。

2. 还有大家都很关注的一个问题,这个    早期不降压,「早期」的具体时间是多久?

其实这个问题没有确切的答案。但是根据目前的证据,我个人认为发病 72 h 内不降压是合理的。72 h 后如果患者病情不稳定,仍有病情波动或进展,仍然不降压也没有任何问题。

3. 还有一个很重要的问题,虽然说现在证据表明脑梗死早期降压无益,但是要注意这里是「无益」,并不是「有害」。

虽说没有好处的事情我们没有必要做,但是临床应该个体化的治疗,如果确实觉得需要降压,尽管降就是了。因为目前证据表明虽然降压「无益」,但是也「无害」。

4. 血压和预后的关系很可能就是最初推测的那样,是「相关」而并非「因果关系」。是今天降还是明天降,或许真的不用太过纠结。

5. 最后,以上的讨论不包括进行静脉溶栓或机械取栓的患者。

静脉溶栓后的血压控制已经有比较统一的共识,即静脉溶栓后将血压维持在 185/110 以下。

而机械取栓围手术的血压控制就更为复杂了,随后咱们专门再讨论这个问题吧。

作者:首都医科大学宣武医院神经内科   吴川杰

参考文献:

[1] Leonardi-Bee J, Bath PM, Phillips SJ, et al. Blood pressure and clinical outcomes in the International Stroke Trial [J]. Stroke, 2002, 33(5): 1315-1320.

[2] He J, Zhang Y, Xu T, et al. Effects of immediate blood pressure reduction on death and major disability in patients with acute ischemic stroke: the CATIS randomized clinical trial [J]. JAMA, 2014, 311(5): 479-489.

[3] Investigators ET. Efficacy of nitric oxide, with or without continuing antihypertensive treatment, for management of high blood pressure in acute stroke (ENOS): a partial-factorial randomised controlled trial [J]. Lancet, 2015, 385(9968): 617-628.

[4] Bath PM, Krishnan K. Interventions for deliberately altering blood pressure in acute stroke [J]. Cochrane Database Syst Rev, 2014, 10): CD000039.

[5] 中华医学会神经病学分会. 中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2018 [J]. 中华神经科杂志, 2018, 9(51):

[6] Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, et al. 2018 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association [J]. Stroke, 2018, 49(3): e46-e110.

[7] Ahmed N, Audebert H, Turc G, et al. Consensus statements and recommendations from the ESO-Karolinska Stroke Update Conference, Stockholm 11–13 November 2018 [J]. European Stroke Journal, 0(0): 2396987319863606.

编辑: 李文杰

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