32 岁女子脑卒中,只因 1 天前发热...

2019-11-20 00:20 来源:丁香园 作者:王蓓
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由赵重波、邹漳钰、王蓓主编,吕传真、卢家红主审的《神经科的那些病例》已经正式出版。

今天我们一起来看看其中的一个病例。

突发言语不清,左侧肢体无力伴口角歪斜的青年女性

患者女性,32 岁,餐饮服务员。患者静坐时突然出现言语欠清 2 天。

左侧肢体无力,左手握力减弱,左下肢抬腿费力,行走时拖步。左侧口角歪斜。无饮水呛咳,无吞咽困难,无感觉异常,无头晕头痛。无肢体抽搐,无意识丧失。

症状急骤出现后无变化,能正常交流。1 天前因「发热」(38.5),给予抗生素治疗。无咳嗽咳痰,无尿急尿痛等感染症状。

既往史:曾发现血压偏高,具体不详,未服药。无特殊用药史。平素右利手。

体格检查

T. 37.1 ℃,P. 72 次/分,R. 16 次/分,Bp. 110/64 mmHg。贫血貌。神志清楚,构音障碍,无找词困难,复述可,事物命名可。计算力不配合。

双瞳等大等圆,对光反射灵敏。左侧鼻唇沟略浅。伸舌左偏,其余颅神经检查未见异常。双肺呼吸音清晰,未闻及明显心脏杂音。

无肌肉萎缩,四肢肌张力正常,左侧肢体近端肌力 5 级、远端肌力 4 级;右侧肢体肌力 5 级。

左侧腱反射(++), 右侧腱反射(+), 左侧掌颊反射可疑阳性,左侧 Babinski 征阳性,其他病理征阴性。双侧指鼻试验、跟膝胫试验稳准。粗测感觉功能尚好。

定位诊断思路

临床定位诊断思路分析。

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该患者为青年女性,出现急性的神经功能缺失症状,结合患者的发病方式和头颅 CT 影像表现

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首先考虑青少年卒中,给予抗血小板药物治疗, 接下来需要进一步查找病因,重点筛查心脏方面的情况。

该患者经心脏二维超声检查提供了重要线索,提示二尖瓣脱垂、瓣膜及瓣环左房面赘生物形成,并伴有中度至重度反流。

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由此,我们给患者补做了血液细菌培养检验,血培养发现链球菌感染。

再经临床仔细体格检查,发现患者左眼睑结膜和手指皮下有异常暗红色斑点,为微栓塞的体征。

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在感染科医生的指导下,应用抗生素治疗,方案为万古霉素+利福平(因患者对青霉素和头孢曲松均过敏),经抗炎治疗后患者未再出现发热,临床症状好转。

2 周后复查头颅 MRI,提示左侧皮质下有栓塞病灶。

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病情平稳后,得得患者同意转科至心胸外科行心瓣膜置换术。

定性诊断与鉴别诊断

定性诊断与鉴别诊断思路的形成

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最终诊断:(1)感染性心内膜炎;(2)脑栓塞

感染性心内膜炎(IE)伴发的神经系统损害有哪些?

22%-50% IE 患者会发生系统性栓塞事件,借助于影像可以识别无症状(沉默)栓塞,所以上述比例会更高。

栓塞多发生在大动脉,包括脑,肺,冠状动脉,脾脏,膀胱和四肢血管。其中,65% 栓塞发生在中枢神经系统,>90% 发生在大脑中动脉。

二尖瓣 IE 患者中,相对于后叶受累,前叶受累更易出现栓塞。病原菌为金黄色葡萄球菌,假丝酵母菌和 HACEK 的 IE 患者更易发生栓塞。

缺血性脑卒中的发生率为 17.7% 比颅内出血高出 53.1%,金黄色葡萄球菌感染性心内膜炎患者发生神经系统并发症的风险可能更高,并且可以伴有多个瓣膜受累。

二尖瓣受累导致缺血性脑卒中的风险较主动脉瓣受累更高。具体见下表

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IE 相关的神经系统并发症如何治疗?

患者的治疗需要多学科团队的综合管理。内科 (抗生素) 治疗和外科 (手术) 治疗是两大基石,有助于减少栓塞 (包括神经系统) 并发症的发生。

非特异的管理措施

呼吸:气道管理和气管插管,预防吸入性肺炎。

循环:避免低灌注和/或高灌注(在既往有高血压的 IE 患者,控制 Bp ≤ 180/120 mmHg,无髙血压者 Bp ≤ 160/85 mmHg)

血糖:≥ 10 mmol/L

静脉血栓栓塞的预防:缺血性卒中,每天低分子肝素 4000U 皮下注射;脑出血,起初 24 小时内,弹性静脉按压,之后每天低分子肝素 4000U 皮下注射。

相关的缺血性卒中的治疗决策见下表 微信图片_20191119215921.jpg

作者:王蓓

本文节选自《神经科的那些病例》主编:赵重波  邹漳钰  王蓓
主审:吕传真  卢家红
中南大学出版社

编辑: 李文杰

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