癫痫持续状态应该如何处理?

2019-11-20 00:00 来源:丁香园 作者:薛芸 整理
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癫痫持续状态(SE)是神经科常见的危急重症,年发病率为 10.3-41.0/10 万,其中相当一部分还可演变为难治性癫痫持续状态(CSE)。

SE 的总体死亡率高达 20%,因此,对 SE 患者进行早期病情及预后的准确评估可指导临床医师制定个体化治疗方案,最大限度地使患者获益。

在中华医学会第二十二次全国神经病学学术会议上,来自空军医科大学西京医院神经内科的江文教授对难治性癫痫持续状态的治疗进行了阐述。

病情转归的预判

以下 3 个评分可用来预判癫痫持续状态个预后。

1. STESS 评分(癫痫持续状态严重程度评分)
主要包括 4 项指标:意识水平、发作类型、年龄、癫痫病史。

优点:操作简便,能够比较准确地预测良好结局(即生存)。

缺点:不能准确地预测出死亡结局。

2. EMSE 评分(基于流行病学死亡率的癫痫持续状态评分)
有病因、合并症、年龄、脑电图特征 4 个评价项目,每个项目里面包含 4-15 个分值不等的细化指标。

优点:对癫痫持续状态生存和死亡的结局均能较准确地预测,并且也可对患者进行病情轻重程度的分类。

缺点:

该评分没有把发作类型作为评价项目,不同的发作类型其死亡率有很大不同;

不利于临床使用。

3. END-IT 评分 
优点是加入了影像学特征,操作简便,可预测出院 3 个月神经功能。

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无论是哪种评分标准,SE 预后危险因素有病因、年龄、发作类型、意识障碍、癫痫病史(+)、血清低白蛋白、SE 持续时间、麻醉药的使用、并发症、EEG 放电模式。

基于病理生理变化的临床决策

奥地利学者 Eugen Trinka 按发作持续时间将 SE 分为四个阶段:

  • 早期 5-10 min 

  • 进展期 10-30 min 

  • 难治性 30-60 min 

  • 超难治性>24 h

因为 SE 在发生数分钟后受体转运发生障碍,数小时后神经肽表达发生变化,数天至数周表观基因型发生变化。故将难治性癫痫持续状态(CSE)定义为发作持续 30-60 分钟。

研究表明,SE 发生后 GABAA 受体在突触后膜减少,发作时使用该类药物(咪达唑仑、丙泊酚)量越来越大,治疗效果越来越差,而 NMDA 受体(兴奋性受体)明显增多,故应使用 NMDA 受体拮抗剂(氯胺酮)。
同时血管内皮细胞上耐药基因表达增多导致药物不能进入细胞内而无法起效。所以我们应一方面抗惊厥治疗,另一方面加强神经保护抑制治疗。

依据 SE 的病理生理机制目前有如下四种治疗方法:

  1.  氯胺酮治疗 

    既往在 SE 发作时我们常使用咪达唑仑-丙泊酚-氯胺酮的序贯治疗,会延误时间,错过最佳治疗时间。现在考虑在诊断难治性癫痫持续状态时首选氯胺酮治疗。

  2. 优化现有方案:RSE 联合治疗 

两种不同作用机制、不同作用靶点的药物同时使用

  • 早期咪达唑仑+氯胺酮

  • 早期丙泊酚+氯胺酮

有研究显示,早期联合治疗能明显改善 CSE 患者预后。

 3. 生酮饮食抗癫痫作用机制 

目前具体作用机制不清楚,考虑为以下作用机制的相互作用:

1. 抑制突触前谷氨酸释放

2. 激活 KATP and GABAB 受体

3. 抑制组蛋白脱乙酰化酶 HDAC 抗氧化应激

 4. 抑制线粒体通透性改变

KD 治疗成人超级难治性癫痫持续状态是可行的,可能是安全和有效的,需进一步研究。

4. 低温治疗 
目前唯一的神经保护抑制治疗。

非惊厥性 CSE 的脑电图判读

可用以下标准帮助诊断非惊厥性 CSE 的脑电图。

2013 Salzburg 标准用于诊断非惊厥性癫痫持续状态

1. ED>2.5.Hz

2. ED<2.5.Hz 或节律性 delta/theta 活动(>0.5 Hz),

并同时符合下列条件之一:

  • IV AED 后 EEG 以及临床改善;

  • 或存在微小抽动型的临床发作现象;

  • 或典型的时空演变(电压、频率、部位)

出现典型脑电图改变至少 10s,且整个癫痫持续状态的脑电图均应为异常。

目前 EEG 监护靶标尚无定论,还需要更多的前瞻性多中心的研究为临床提供依据。

总结

在 CSE 的治疗中要参照国际指南和自身经验,并综合分析临床特征,才能对 SE 患者进行早期病情及预后的准确评估。
从而制定个体化治疗方案,避免不治疗或过度治疗,最大限度地使患者获益。

本文由薛芸根据江文教授会上发言整理。 

编辑: 李文杰

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