卒中，俗称中风。据 2016 年权威医学期刊《柳叶刀》发表的数据显示，脑卒中已经成为导致中国人死亡的第一大疾病，中国是全球卒中风险因素占比最高的国家之一 [1]。
据统计，全球范围内每年有 1030 万新发卒中患者 [2]，我国最新的统计显示，中国脑卒中年标化患病率为 1114.8/10 万，死亡率为 114.8/10 万 [3]。鉴于脑卒中致残率高、致死率高、易复发的特点，了解和防治卒中对全球尤其是中国意义重大。
世界卫生组织为提升对卒中的关注，2006 年将世界卒中组织（WSO）的成立日 10 月 29 日定为「世界卒中日」。在第 14 个世界卒中日到来之际，让我们一起聊聊如何有效预防卒中。
预防卒中，从房颤入手
据 2013 年全球疾病负担（GBD）研究显示，超过 90% 的卒中是因可调节的危险因素所致，超过 75% 的卒中患者可以通过控制代谢和行为风险因素来减少其发生。非瓣膜性房颤是卒中可调节的危险因素之一 [4]。因此，通过有效干预房颤，可望实现对卒中的预防。
房颤是最常见的心律失常之一。调查显示，我国 30～85 岁人群房颤患病率约为 0.77%，80 岁以上人群中可高达 7.5%，按此计算，我国 30 岁以上人群中房颤患者高达 420 万。房颤的主要危害之一就是并发血栓栓塞尤其是脑栓塞，导致卒中而危及生命 [5]。研究显示，非瓣膜性心脏病合并房颤者发生脑卒中的机会比无房颤者高出 5-7 倍 [5]。
抗凝治疗是多部指南推荐的房颤脑卒中干预的基石。但是，目前我国口服抗凝药物的达标情况非常不乐观。QUEST 研究显示，我国房颤患者抗凝药的总体使用率仅为 20%，在卒中后 3 个月抗凝药的使用率仅为 13%，卒中后 12 个月抗凝药的使用率仅为 10%[6]。2016 年 CAFR 研究报告的卒中高危房颤患者接受抗凝治疗的比例也不足 40%[7]。
因此，如何有效预防房颤相关卒中仍是我国面临的重大公众健康问题。
左心耳封堵术助力改善房颤脑卒中干预现状
非瓣膜性房颤并发卒中的主要原因是左心耳内的血栓形成和脱落 [5]，关闭左心耳可能达到减少和预防卒中的目的。基于这一假设，左心耳封堵术（LAAC）应运而生。这项心脏微创手术通过在患者大腿根部血管穿刺插入导管，进入心脏后精确定位于左心耳入口处，释放外表附膜的封堵器，封堵住左心耳，从而达到预防卒中的目的。
该术式首次于 2014 年被美国房颤指南推荐用于预防房颤患者血栓栓塞，2016 年 12 月，左心耳封堵术装置被纳入美国医保支付范围。在我国，该术式自 2013 年 3 月由中国医学科学院阜外医院及武汉大学人民医院率先开展。
中华医学会心电生理和起搏分会及中国医师协会心率学专委会共同发布的《心房颤动：目前的认识和治疗的建议》指出：「CHA2DS2-VASc 评分 ≥ 2 的非瓣膜性 AF 患者若不适合长期口服抗凝药、服用华法林 INR 达标基础上仍发生卒中或栓塞事件或 HAS-BLED ≥ 3 则选择 LAAC 治疗」[8]。
中国医学科学院阜外医院张澍教授是我国最早致力于推广 LAAC 的专家之一，他指出：「左心耳封堵术至少为房颤患者抗栓治疗提供了一种新选择，对存在凝血机制障碍有出血倾向及风险等抗凝治疗禁忌证以及不愿意采用口服抗凝药物的患者而言，左心耳封堵术尤其具有重要意义，是可以替代华法林等口服抗凝药来有效预防房颤患者血栓栓塞事件的。」
LAAC 预防房颤脑卒中拥有坚实的循证证据
LAAC 预防房颤脑卒中的效果如何？让我们一起看看临床研究数据。
2014 年发表于《JAMA》的国际多中心随机对照研究 PROTECT-AF 纳入欧美 59 个中心的 707 例患者，2:1 随机分入 LAAC 组（463 例）和华法林组（244 例），随访 3.8 年的结果显示，左心耳封堵术在预防缺血性卒中和全身性栓塞方面不劣于华法林，LAAC 的手术成功率为 91%，LAAC 组和华法林组卒中事件发生率分别为 2.3/100 人年和 1.5/1100 人年，LAAC 组较华法林组能显著降低房颤患者卒中风险 40%，降低心血管病死率 60%，全因死亡率 34%[9]。
同年发表于《JACC》的 PREVAIL 研究纳入来自美国 41 个中心的 407 例患者，其中 LAAC 组 269 例，对照的华法林组 138 例，随访 18 个月后，同样证明 LAAC 可替代华法林作为有效的卒中预防措施，且 LAAC 手术成功率提高至 95%[10]。
这两项随机对照研究的 5 年随访结果汇总分析 2017 年发表于《JACC》，结果显示，对于非瓣膜性房颤患者，LAAC 组与华法林组对于卒中的总体预防作用相当，且能明显减少大出血。两组在主要疗效终点发生率相当，所有卒中/系统性栓塞发生率相似，但 LAAC 组较华法林组显著降低出血性卒中、心血管病死率、全因病死及非手术相关大出血的发生，并使得致死/致残性卒中的发生率减少 55%[11]。
「对于非瓣膜病引起的房颤，左心耳封堵术提供了除药物治疗及射频消融治疗以外的另一种微创、简单的治疗策略，该方法安全、易行、有效，近、中期随访结果良好，是一项创伤小、安全性高、操作相对简单的介入手术，患者接受度高，」武汉亚心总医院院长苏晞教授如是说。
WATCHMAN：实施 LAAC 的利器
工欲善其事，必先利其器。在目前获批的左心耳封堵器中，WATCHMAN 拥有较多的预防房颤卒中循证医学证据。WATCHMAN 左心耳封堵系统由波士顿科学公司研制，包含带有覆网的左心耳封堵器和导引系统，封堵器直径包括 21～33 mm 之间的多种型号。我们前述的几项临床研究都是使用 WATCHMAN 封堵器完成的。
此外，WATCHMAN 还拥有多项真实世界研究，欧洲注册研究 EWOLUTION 在俄罗斯等 47 家中心完成了超过 1000 例非瓣膜性房颤患者的手术，植入成功率达到 98.5%[12]，随访 1 年临床效果良好，患者缺血性卒中发生率降低 84%，主要出血性事件发生率降低 54%[13]。WATCHMAN 的美国上市后注册研究纳入了 3822 例患者，由美国 169 家中心 382 位医生完成操作，其中 70% 是无置入手术经验的新手，最终手术成功率达到 95.6%，并发症发生率仅为 1.36%[14]。
WATCHMAN 左心耳封堵系统于 2014 年在中国上市，温州医科大学附属第一医院黄伟剑主任是最早一批开始这一手术的医生。「我们中心从 14 年就开展了左心耳封堵，目前已经完成 700 例左右，就我们中心数据来看，效果是非常好的，中风发生率非常非常低，相信随着时间的延长，患者获益会更加明显。」黄伟剑主任表示，「我相信只要选择合适病人，规范化开展，做好质控，左心耳封堵在中国可以得到很好的发展，造福更多的患者。」
小结
卒中危害巨大，有效干预房颤是预防卒中发生的重要途径。左心耳封堵术是近 20 年来兴起的全球预防房颤患者卒中的治疗趋势，坚实的循证医学证据证实了其优越的预防疗效。期待这一术式在我国得到更加广泛地推广，通过积累更多的临床实践让左心耳封堵术的获益更加彰显，造福更多患者。
参考文献
[1] Zhou M,et al. Cause-specific mortality for 240 causes in China during 1990-2013: a systematic subnational analysis for the Global Burden of Disease Study 2013. Lancet. 2016 ;387(10015):251-72.
[2] Pandian JD,et al. Prevention of stroke: a global perspective. Lancet. 2018 ;392(10154):1269-1278.
[3] Wang W, et al. Prevalence, Incidence, and Mortality of Stroke in China: Results from a Nationwide Population-Based Survey of 480 687 Adults. Circulation. 2017 ;135(8):759-771.
[4] O'Donnell MJ, et al. Global and regional effects of potentially modifiable risk factors associated with acute stroke in 32 countries (INTERSTROKE): a case-control study. Lancet. 2016; 388 (10046): 761-75.
[5] 葛均波 徐永健 王辰主编，内科学（第九版）P188 人民卫生出版社
[6] Gao Q et al. Use of oral anticoagulation among stroke patients with atrial fibrillation in China: the China QUEST (Quality evaluation of stroke care and treatment) registry study. Int J Stroke. 2013;8(3):150-4.
[7] Chang SS, et al. Current Status and Time Trends of Oral Anticoagulation Use Among Chinese Patients With Nonvalvular Atrial Fibrillation: The Chinese Atrial Fibrillation Registry Study. Stroke. 2016;47(7):1803-10.
[8] 中华医学会心电生理和起搏分会及中国医师协会心率学专委会 心房颤动：目前的认识和治疗的建议 中国心脏起搏与心电生理杂志 2018，32（4）：315.
[9] Reddy VY et al. Percutaneous left atrial appendage closure vs warfarin for atrial fibrillation: a randomized clinical trial.JAMA. 2014 Nov 19;312(19):1988-98. doi: 10.1001/jama.2014.15192.
[10] Holmes DR, Kar S, Price MJ, et al. Prospective randomized evaluation of the Watchman left atrial appendage closure device in patients with atrial fibrillation versus long-term warfarin therapy : the PREVAIL trial. J Am Coll Cardiol 2014;64(1):1-12.
[11] Reddy VY et al.5-Year Outcomes After Left Atrial Appendage Closure: From the PREVAIL and PROTECT AF Trials. J Am Coll Cardiol. 2017;70(24):2964-2975.
[12] Boersma LV, et al.Implant success and safety of left atrial appendage closure with the WATCHMAN device: peri-procedural outcomes from the EWOLUTION registry. Eur Heart J. 2016;37(31):2465-74.
[13] Boersma LV et al. Efficacy and safety of left atrial appendage closure with WATCHMAN in patients with or without contraindication to oral anticoagulation: 1-Year follow-up outcome data of the EWOLUTION trial. Heart Rhythm. 2017;14(9):1302-1308.
[14] Reddy VY et al. Post-Approval U.S. Experience With Left Atrial Appendage Closure for Stroke Prevention in Atrial Fibrillation. J Am Coll Cardiol. 2017;69(3):253-261
责任编辑：刘恩茂、李宝薇
图片来源：站酷海洛 PLUS
