脑梗死溶栓前只查血糖就够了?

2019-11-19 22:50 来源:丁香园 作者:吴川杰
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在机械取栓时代前,静脉溶栓曾是治疗急性脑梗死最为有效的治疗方法。

然而,即使在脑梗死取栓治疗的新时代,静脉溶栓依然是适宜人群广、操作简单的治疗急性脑梗死的首选方法。详见>>脑梗死取栓治疗新时代,静脉溶栓已是明日黄花?

1995 年,NINDS 研究 [1] 首次证实静脉溶栓治疗急性脑梗死的有效性,1996 年,美国 FDA 批准阿替普酶用于急性脑梗死的治疗。到如今,静脉溶栓已经有 20 多年的临床使用历史。

近年来,随着国家卫健委脑防委在全国范围内宣传及推广,静脉溶栓在临床中的应用和普及。以至于,不同医院的医生在见时,甚至都以 DNT 作为聊天的开场白……

说到静脉溶栓的 DNT,一个不得不面对的问题就是,急性脑梗死的静脉溶栓前都需要做哪些必要的准备工作?

在溶栓前都要等待哪些检查和化验结果?你们医院是怎么做的?

头 CT 不用多说了,这个难以撼动的检查不在我们今天的讨论范围。

笔者随机询问了 10 家医院医生这个问题,溶栓前必须要等待的化验结果,不同医院却大不相同。

10 家医院中,1 家医院要等待血常规、血生化、凝血检查结果,7 家医院要等待血常规、血糖检查结果。仅有 2 家医院在得到血糖检查结果后即可开始静脉溶栓。

这个结果可能从侧面反映出,不少医院在静脉溶栓前都要等待血常规的化验结果。

至于为什么要等待血常规的化验结果?

有人认为要至少看看血小板是否正常,有人却是因为所在单位一直就是这么做的所以就这么做了。

其实临床中存在太多诊疗行为,我们习惯性的一直去做,却从没未去想想这样做是否合理的。

指南是怎么说的?

在脑梗死的静脉溶栓治疗前,需要哪些化验结果?我们一起来看看针对这个问题国内外指南是怎么说的。

《中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2018》

  • 由于人群中出现血小板异常和凝血功能异常的几率低,一项单中心研究提示结合患者临床特点及病史判断没有显著出血倾向时,在征得患者知情同意后,在血液化验结果回报之前,开始静脉溶栓治疗,可以显著缩短 DNT,且未降低安全性。

  • AHA/ASA 也有相关推荐,不过在我国临床实践中一定在充分评估获益与风险后决定。

《2018 年美国 ASA/AHA 急性缺血性脑卒中患者早期管理指南》

  • 所有患者只需在阿替普酶静脉溶栓前测定血糖。

  • 其他指标例如国际标准化比值、活化部分凝血活酶时间以及血小板计数只有在怀疑患者存在凝血功能异常的情况中才需要测定。

  • 由于人群中未知的异常血小板计数或者凝血功能异常的患者比例极小,因此若没有理由怀疑患者存在异常情况,阿替普酶静脉溶栓就不应因等待血液学或凝血检查而被延误。

可以看出,美国的指南说的很斩钉截铁,对于没有相关可疑病史的患者,静脉溶栓前只需要查个血糖就行。因为缩短 DNT 带来的获益不用多说。

而我国的指南意思也差多就是这个意思,但是要相对委婉了很多。

我们也都知道,指南都是要基于证据,证据无国界。至于为什么基于相同的证据,国内外却给出了略有差异的推荐。其中原因,我们都懂的……

为什么在静脉溶栓前只需要查个血糖?

还是那句话,临床治疗策略都是基于风险与获益之间的 PK。

快速血糖测定可以在数秒钟内得到结果,基本上不会给静脉溶栓带来延误。而血常规和血凝检查结果却相当耗时,短则 20 分钟左右,长则甚至 1 小时多的等待会显著延误静脉溶栓。

一方面,DNT 与静脉溶栓疗效的相关性无需多言;另一方面,部分患者甚至会因等待的时间而丧失静脉溶栓的机会。

只查血糖会有什么风险呢?

静脉溶栓已经在临床中应用多年,人们已经积累了丰富的经验和大量的临床资料。

来自于美国麻省总医院的一项研究表明,符合静脉溶栓指征的 470 例患者中,仅有 2 例(0.4%)的患者存在未曾预料到的异常(INR>1.7 或血小板<100)[4]。

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文献截图

另外一项研究也得到了相似的研究结果,未曾预料到的血小板异常患者比例仅为 0.3%(6/1752)[5]。

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文献截图

也许有人会说人种不同,国外的研究不能完全代表我们的情况

我国复旦大学附属华山医院董强教授团队 [6] 和清华大学长庚医院武剑教授团队 [7] 也分别从我国不同人群得到了相似的研究结果。

均认为未曾预料到的化验异常率极低。在没有理由认为化验结果异常时,不应该因为等待血常规和凝血等化验结果而延误静脉溶栓治疗。

写在最后

可以看出,根据国内外的临床资料和指南推荐。在没有理由认为患者可能存在化验结果异常时,静脉溶栓前仅需等待血糖的化验结果。

但是也不要走极端,考虑到国内医患关系的实际情况,我国指南的推荐也很接地气,要根据每个患者的具体情况,权衡获益和风险。

可以明确的是,如果在静脉溶栓前,常规的等待除了血糖外的其他化验结果,这一决定是错误的,并且对患者有害的行为。

其实,宣武医院已经这么做了多年,我们一直是在没有理由认为患者可能存在化验结果异常时,静脉溶栓前仅等待血糖的结果。

作者:首都医科大学宣武医院神经内科  吴川杰

声明:本文为文献学习后个人思想的总结,仅代表个人观点,不代表任何集体和官方的观点,也不可作为任何证据使用!

参考文献:
[1]  The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group. Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke [J]. N Engl J Med, 1995, 333(24): 1581-1587.

[2] 中华医学会神经病学分会. 中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2018 [J]. 中华神经科杂志, 2018, 9(51):

[3] Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, et al. 2018 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association [J]. Stroke, 2018, 49(3): e46-e110.

[4] Rost NS, Masrur S, Pervez MA, et al. Unsuspected coagulopathy rarely prevents IV thrombolysis in acute ischemic stroke [J]. Neurology, 2009, 73(23): 1957-1962.

[5] Cucchiara BL, Jackson B, Weiner M, et al. Usefulness of checking platelet count before thrombolysis in acute ischemic stroke [J]. Stroke, 2007, 38(5): 1639-1640.

[6] 杨璐萌, 程忻, 凌倚峰, 方堃, 曹文杰, 董强. 急性缺血性卒中静脉溶栓前是否需等待血小板计数和凝血功能指标 [J]. 中华神经科杂志,2014,47(7):464-468.

[7] 黄镪, 徐文灯, 魏宸铭, 等.   缺血性卒中静脉溶栓治疗前应该等待化验结果吗?[J] . 国际脑血管病杂志,2019,27( 4 ): 241-245. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1673-4165.2019.04.001

编辑: 李文杰

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