急性脑梗死患者采用阿替普酶 ( rt-PA) 静脉溶栓治疗是较为有效的治疗方法之一，而颅内动脉瘤是这种治疗的禁忌证之一。
近期收治了一例卒中患者，溶栓 48 h 后 CTA 发现右侧椎动脉有 9 mm 动脉瘤！
41 岁男子急性脑梗死，溶栓后症状有好转
患者，男，41 岁，既往体健，否认有高血压病，糖尿病病史，有烟酒不良嗜好。
患者 2 小时前在无明显的诱因下出现饮水呛咳，左侧肢体麻木不适，急诊于本院，
查体：
T：36.5℃，P 80 次/分，R 19 次/分，BP115/78 mmHg 体重 60 kg 神志清， 两瞳孔等大等圆，直径约 2.5 mm, 对光反射灵敏, 右侧眼角变小,
双侧额纹等对, 双侧鼻唇沟等对, 伸舌居中, 右侧软腭稍低于左侧, 颈软, 气管居中, 两肺呼吸音清,HR 80 次/分, 律齐, 腹平软, 肝脾肋下未及，
右侧肢体肌力正常，左侧肢体痛温觉消失，右侧面部痛温觉减退，触觉，位置觉、运动觉正常，Babinski 征（-）。
入院相关检查：
血常规、心电图正常，凝血功能正常，血糖 6.7 mmol/L。
头颅 CT 如下图
当时考虑为急性脑梗死，部位考虑为延髓梗死，考虑在时间窗内，给予阿替普酶（50 mg）静脉溶栓（5 mg 静脉推注，45 mg 一小时内滴入）。
溶栓后患者饮水呛咳症状有好转，仍留有左侧肢体温度觉和痛觉明显的减退。
溶栓 48 h 后 CTA 发现动脉瘤
10 小时后头颅磁共振检查：右侧延髓背侧急性脑梗死。如下图
由于患者年轻，无明显的脑血管的危险因素，为明确患者梗死病因，我们在 48 小时后行头颈 CTA 显示：右侧椎动脉 V4 段动脉瘤，直径约 9 mm，长度为 10 mm 。
本例病人未破裂颅内动脉瘤大小为 9 mm，而且缺血灶位于右侧延髓背外侧，责任血管为右侧小脑下动脉，动脉瘤在右侧椎动脉 V4 段，缺血灶和动脉瘤在同一供血动脉。
该患者脑梗死是载瘤动脉导致的，给予静脉溶栓治疗后未出现破裂。
颅内动脉瘤全都不能溶栓吗？
rt –PA 静脉溶栓最为严重的并发症是症状性颅内出血 (sICH) ，可明显增加溶栓患者的死亡率和病残率 [1]。
rt -PA 可以改变血管的通透性和血管基膜的完整性 [2]，因此从理论上讲对伴未破裂颅内动脉瘤 (UIAs) 的患者进行溶栓治疗，可能会增加患者的 sICH 风险。
2013 年美国卒中协会 ( ASA) /美国心脏协会 ( AHA) 的缺血性卒中管理指南中，明确将动脉瘤列为溶栓治疗的禁忌证 [3]；rt -PA 说明书也将其纳入溶栓禁忌证。
但受治疗时间窗和医院影像学检查条件的限制，大多数患者在使用 rt-PA 溶栓前仅接受颅脑 CT 平扫，而颅脑 CT 平扫的 UIAs 检出率并不高。
许多患者是在溶栓后行血管评估时，如 DSA、CTA、MRA，才会发现存在 UIAs。
临床实践发现，该类患者给予溶栓并未出现较高的出血风险和较差的预后。
研究证据来说话
一项前瞻性观察研究及结合 5 个回顾性研究总共 120 例患者做出的 Meta 分析结果显示，合并未破裂颅内动脉瘤的急性脑梗死行静脉溶栓治疗并未增加出血风险 [4]。
Zhang 等 [5] 的研究指出合并 ≤ 3 mm 颅内动脉瘤的急性缺血性脑卒中患者行静脉溶栓治疗并未增加出血风险。
有报道动脉瘤破裂风险与瘤体直径相关 [6]，直径大于 7 mm 是动脉瘤破裂的高危因素 [7]，有资料显示接受 rt-PA 静脉溶栓的病人最大的动脉瘤直径约 9 mm[8]。
颅内动脉瘤静脉溶栓导致 ICH 是一个很难估计的风险，但至少有一部分病人可能从 RT- PA 静脉溶栓获益。有研究表明动脉瘤在 5 mm～9.9 mm 不增加动脉瘤破裂的风险 [9]。
最新指南怎么说？
1. 根据《中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2018》
rt-PA 静脉溶栓的禁忌证包括：巨大颅内动脉瘤
但对于未破裂且未经治疗的颅内小动脉瘤（<10 mm）的患者，可在充分评估、沟通的前提下考虑静脉溶栓治疗。
2. 前几天刚发布的，2019 年 AHA /ASA 指南也有类似的推荐。
对伴有一个小或中等大小的（<10 mm）和可能有出血风险的颅内未破裂动脉瘤的 AIS 病人，rt-PA 静脉溶栓是合理的和可能的推荐。
结合我们的观察，综合考虑病灶大小、位置，结合病人基础条件，伴有动脉瘤的瘤载动脉导致的脑梗死静脉溶栓治疗是可行的 。
作者：马鞍山市中心医院神经内科 陈国栋
参考文献：
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［2］DEL ZOPPO G J，VON KUMMER R， HAMANN G F. Ischaemicdamage of brain microvessels: inherent risks for thrombolytic treatmentin stroke ［J］．J Neurol Neurosurg Psychiatry，1998，65 ( 1 ) : 1- 9.
［3］JAUCH E C，SAVER J L，ADAMS H P J R，et al. Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: a guidelinefor healthcare professionals from the American Heart Association American Stroke Association ［J］．Stroke，2013，44 ( 3 ) : 870-947.
［4］Katsanos A，Aristeidis H，Zand R，et al． Systemic thrombolysis in acute ischemic stroke patients with unruptured intracranial aneurysms［J］． Neurology: Official Journal of the American Academy of Neurology，2015，85( 17) : 1452-1458．
［5］Zhang CH，Li C，Wang YX，et al． Efficacy and Safety of intravenous thrombolysis for the treatment of acute ischemic stroke patients withsaccular intracranial aneurysms of ≤ 3 mm［J］．Cell Biochemistry ＆Biophysics，2015，72( 3) : 889-893
［6] 康慧斌，彭汤明，钱增辉，等． 颅内动脉瘤破裂风险因素分析 ［J］． 中华神经医学杂志，2014，13( 4) : 402-404．
［7］ 吴 璇，张新江，段作伟． 急性脑梗死患者合并颅内未破裂动脉瘤的危险因素及早期预后分析 ［J］． 中华神经科杂志，2019，52( 4) : 288-297．
[8] Edwards NJ，Kamel H，Josephson SA．The safety of intravenous thrombolysis for ischemic stroke in patients with pre-existing cerebral aneurysms: a case series and review of the literature［J］．Stroke，2012，43( 2) : 412-416
[9] Ishibashi T，Murayama Y，Urashima M，et al． Unruptured intracranial aneurysms: incidence of rupture and risk factors［J］．Stroke，2009，40( 1) : 313-316．
