急性眩晕的警示征是什么?这些诊治要点掌握了吗?

2019-11-18 21:48 来源:丁香园 作者:赵鹏 译 梁新明 审
字体大小
- | +

由李柱一、王津存主审,赵伟、赵鹏、徐志强、赵莲花主译的《神经病学典型病例荟萃》,收录了 22 个经典病例,涵盖神经内科常见病、多发病及疑难病的诊治。

今天我们就来看看其中一个病例。

急诊收了个眩晕的退休法官

患者女性,62 岁,因突发眩晕数分钟被送往急诊室,她形容这次头晕为「看到世界在我面前旋转」。

症状呈持续性,救护车到达前恶心呕吐数次。步态不稳,需要扶着家具去洗手间,周围物体在持续性运动,仿佛自己在旋转。变换头部位置症状加重,即使头部保持不动,上述症状仍然存在。

发病前无流感样症状,无旅行史,无其他任何症状。无听力障碍,面部及四肢无感觉异常及无力表现,无言语不清。

既往史

既往有高血压病、高胆固醇血症和银屑病史。有恶性肿瘤家族史,母亲、姐姐和姑姑均患乳腺癌。患者平素一直服用氨氯地平 10 mg/d,无药物过敏史。职业为退休的法官。社交场合喝酒,从不抽烟。

查体:一般体格检查、神经系统检查、神经耳科检查

一般体格检查:

T36.8℃,P 96 次/ 分,BP162/80 mmHg(1 mmHg = 0.133 kPa),呼吸频率正常。全身出汗,湿冷,紧张地坐在沙发上,闭着眼睛,头部一动不动。

神经系统检查:

言语清晰,四肢肌力、反射及感觉均正常,双侧巴氏征阴性。共济运动正常。能自行站立,但恶心加重。Romberg 征阴性,不能直线行走,向两侧倾斜。步态不稳,步基增宽。

神经耳科检查:

直视时自发向右侧水平眼震,向右注视时眼震增强。尽管目前仍为向右眼震,但向左注视时强度下降。另外,眼球运动范围充分。由于眼球震颤存在,眼球扫视运动难以评估,但表现正常。扫视潜伏期、准确度和速度均正常。

头脉冲试验,一种前庭- 眼反射(VOR)的临床床旁测验,显示左侧异常。Hallpike 变位增加了眼震的幅度,但并未引起症状变化或额外的眼球震颤。其余脑神经检查(第五、七、九、十、十一和十二对)无异常。 

患者开始输液,并因恶心而静脉注射赛克力嗪。48 小时后,症状改善,停止输液。冷热实验正常,纯音听阈正常。鼓励患者下床活动,并于入院第 3 天出院。

眩晕反复找上门

2 个月后,患者因刷牙时突发眩晕,被安排看家庭医生。此后患者感到恶心和不平衡。在就诊过程中,抬头看墙上的标示时,再次短暂性眩晕。

被诊断为复发性迷路炎,给予桂利嗪口服,并建议卧床休息 1 周。

1 个月后,患者在床上翻身时,再次出现眩晕发作。由于眩晕恶心加重,最终去急诊室就诊。
患者站立不稳,诉颈部强直。神经耳科小组进行了检查,未发现自发性眼震。脑神经和一般神经检查均正常。
侧方 Hallpike 变位显示右耳向下时出现向右旋转性眼震,潜伏期 3 秒,持续时间 7 秒。左耳向下时 Hallpike 动作是正常的。

诊断符合右后半规管 BPPV,可能与既往前庭神经元炎(VN)发生有关。

行 Semont 手法复位操作,这与 Epley 复位操作相似,同样有效。

患者眩晕的 2 个不同阶段

本例患者描述了眩晕的 2 个不同阶段。
第一阶段是眩晕和视振荡(眼震)的急性发作,即使头部完全静止,也不伴有其他的中枢神经系统体征。虽然无病毒感染前驱症状,但临床表现与急性前庭神经元炎(VN)最相符,有时称为病毒性迷路炎。

眩晕的第二阶段涉及 BPPV 的经典特征- 周期性(或发作性)眩晕,因头部运动和床上翻身时诱发。

眩晕与视振荡

眩晕是一种知觉(即一种感觉)或运动错觉,可能与眼球震颤有关,也可能不相关。视振荡指外部世界的运动,说明存在眼球震颤或前庭- 眼反射受损。

合并视振荡患者会描述为世界在移动、晃动或颠簸,或者视物模糊。当患者出现视物模糊或聚焦困难时,我们必须考虑到视振荡的可能,并进一步询问病史。
视振荡可分为:①持续性;②阵发性;③与头部运动有关;④位置性。

眩晕类型

眩晕分为单次发作、反复发作性和慢性眩晕。

眩晕的单次发作可能与急性前庭神经元炎或迷路炎、小脑卒中、偏头痛性眩晕、「漏诊」的 BPPV 或双侧前庭功能减退有关。

眩晕的反复发作通常是由 BPPV 引起,其他原因包括偏头痛性眩晕、梅尼埃病、后循环 TIA 和外淋巴管瘘,或更罕见的内耳梅毒、听神经瘤、前庭性癫痫、发作性共济失调 2 型和家族性偏瘫性偏头痛。

慢性眩晕可始于单次或多次眩晕发作,可以有进行性失衡病史,或者两者均没有,在这种情况下,将需要检查其他一般性生理疾病,如直立性低血压、贫血、甲状腺功能减退或功能性疾病也应考虑到。

前庭-眼反射(VOR)

VOR 是人类最快的反射,潜伏期小于 16ms,其作用是在快速头部运动时(例如行走或跑步时)使图像稳定于视网膜中央凹上。其工作原理像一个「摄影机稳定器」,以相同的速度产生与头部运动相反方向的眼球运动。
头脉冲试验可以测试 VOR 的完整性。患者开始面对检查员,整个过程要求患者盯住检查员的鼻子(下左图)。然后,检验员向一侧快速小幅度移动头部。


微信图片_20191117184438.jpg

正常的反应(上右图)是眼球向相反方向移动,但以同样的速度到达头部,因此眼睛一直保持注视着检查员的鼻子。

在前庭神经元炎(下图)中,VOR 一侧缺失(本例为左耳),眼睛随着头部移动,离开检查员的鼻子,需要重新扫视才能使其恢复。这是检测到的异常。


微信图片_20191117184445.jpg

 

眩晕警示征

急性眩晕的警示症状包括单侧听力丧失、神经系统症状或体征异常、新发头痛和头部脉冲试验评估的 VOR 正常(因为这意味着眩晕不是起源于前庭周围系统)。

在这种情况下,临床医生应该考虑到潜在的更严重的病因,如后循环卒中。

中枢性位置性眼球震颤

躺下或头部位置改变所引起的视振荡提示中枢性位置性眼球震颤。这种类型的眼球震颤具有特征性,区别于「良性」周围性原因,如 BPPV。

第一,只要头部置于特定位置(即没有潜伏期),眼球震颤就会出现,而 BPPV 的眼球震颤则有数秒钟的潜伏期。

第二,无疲劳性,只要头部保持在这个位置,眼球震颤就会持续存在。

第三,眼球震颤无习惯性,这意味着无论什么时候头部置于该位置都会出现。

此外,这与周围性位置性眼球震颤不同,周围性位置性眼球震颤的强度会随着反复的连续位置性动作而减小。

专家结语

本病例举例说明不是一个而是两个常见的临床问题——急性眩晕和反复(或发作性)眩晕。

对于急性眩晕的可能病因,不管年龄大小或有无血管危险因素,医生的头脑必须进入「这名患者患脑卒中了吗?」模式。

本患者急性起病,无脑干/小脑损害的症状和体征(例如,无言语和第五六对脑神经受累,也无「怪异的」眼球震颤)提示前庭周围性眩晕。此外,头脉冲试验阳性(异常)更说明眩晕是由前庭神经功能失衡引起的。

这些综合特征支持前庭神经元炎(或「迷路炎」)诊断。相反,当患者在数周或数月后再次出现眩晕时,前庭神经元炎(或「迷路炎」)诊断不正确——闪电很少会击中两次!

然而,该患者的第二阶段眩晕(右后半规管 BPPV),首先,它是前庭神经元炎常见的并发症,其次,也是常见的。BPPV 是目前为止最常见的反复眩晕的原因。

请记住,手法复位可以在 5 分钟内治愈 BPPV,而不是用药物。

本文节选自《神经病学典型病例荟萃》
主编(英):克里斯纳·钦塔帕利、纳迪娅·玛格达利诺、尼古拉斯·伍德
主译:赵伟、赵鹏、徐志强、赵莲花
主审:李柱一、王津存

赵鹏 译 梁新明 审

编辑: 李文杰

版权声明

本网站所有注明“来源:丁香园”的文字、图片和音视频资料,版权均属于丁香园所有,非经授权,任何媒体、网站或个人不得转载,授权转载时须注明“来源:丁香园”。本网所有转载文章系出于传递更多信息之目的,且明确注明来源和作者,不希望被转载的媒体或个人可与我们联系,我们将立即进行删除处理。

网友评论