由李柱一、王津存主审，赵伟、赵鹏、徐志强、赵莲花主译的《神经病学典型病例荟萃》，收录了 22 个经典病例，涵盖神经内科常见病、多发病及疑难病的诊治。
今天我们就来看看其中一个病例。
急诊收了个眩晕的退休法官
患者女性，62 岁，因突发眩晕数分钟被送往急诊室，她形容这次头晕为「看到世界在我面前旋转」。
症状呈持续性，救护车到达前恶心呕吐数次。步态不稳，需要扶着家具去洗手间，周围物体在持续性运动，仿佛自己在旋转。变换头部位置症状加重，即使头部保持不动，上述症状仍然存在。
发病前无流感样症状，无旅行史，无其他任何症状。无听力障碍，面部及四肢无感觉异常及无力表现，无言语不清。
既往史
既往有高血压病、高胆固醇血症和银屑病史。有恶性肿瘤家族史，母亲、姐姐和姑姑均患乳腺癌。患者平素一直服用氨氯地平 10 mg/d，无药物过敏史。职业为退休的法官。社交场合喝酒，从不抽烟。
查体：一般体格检查、神经系统检查、神经耳科检查
一般体格检查：
T36.8℃，P 96 次/ 分，BP162/80 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa），呼吸频率正常。全身出汗，湿冷，紧张地坐在沙发上，闭着眼睛，头部一动不动。
神经系统检查：
言语清晰，四肢肌力、反射及感觉均正常，双侧巴氏征阴性。共济运动正常。能自行站立，但恶心加重。Romberg 征阴性，不能直线行走，向两侧倾斜。步态不稳，步基增宽。
神经耳科检查：
直视时自发向右侧水平眼震，向右注视时眼震增强。尽管目前仍为向右眼震，但向左注视时强度下降。另外，眼球运动范围充分。由于眼球震颤存在，眼球扫视运动难以评估，但表现正常。扫视潜伏期、准确度和速度均正常。
头脉冲试验，一种前庭- 眼反射（VOR）的临床床旁测验，显示左侧异常。Hallpike 变位增加了眼震的幅度，但并未引起症状变化或额外的眼球震颤。其余脑神经检查（第五、七、九、十、十一和十二对）无异常。
患者开始输液，并因恶心而静脉注射赛克力嗪。48 小时后，症状改善，停止输液。冷热实验正常，纯音听阈正常。鼓励患者下床活动，并于入院第 3 天出院。
眩晕反复找上门
2 个月后，患者因刷牙时突发眩晕，被安排看家庭医生。此后患者感到恶心和不平衡。在就诊过程中，抬头看墙上的标示时，再次短暂性眩晕。
被诊断为复发性迷路炎，给予桂利嗪口服，并建议卧床休息 1 周。
1 个月后，患者在床上翻身时，再次出现眩晕发作。由于眩晕恶心加重，最终去急诊室就诊。
患者站立不稳，诉颈部强直。神经耳科小组进行了检查，未发现自发性眼震。脑神经和一般神经检查均正常。
侧方 Hallpike 变位显示右耳向下时出现向右旋转性眼震，潜伏期 3 秒，持续时间 7 秒。左耳向下时 Hallpike 动作是正常的。
诊断符合右后半规管 BPPV，可能与既往前庭神经元炎（VN）发生有关。
行 Semont 手法复位操作，这与 Epley 复位操作相似，同样有效。
患者眩晕的 2 个不同阶段
本例患者描述了眩晕的 2 个不同阶段。
第一阶段是眩晕和视振荡（眼震）的急性发作，即使头部完全静止，也不伴有其他的中枢神经系统体征。虽然无病毒感染前驱症状，但临床表现与急性前庭神经元炎（VN）最相符，有时称为病毒性迷路炎。
眩晕的第二阶段涉及 BPPV 的经典特征- 周期性（或发作性）眩晕，因头部运动和床上翻身时诱发。
眩晕与视振荡
眩晕是一种知觉（即一种感觉）或运动错觉，可能与眼球震颤有关，也可能不相关。视振荡指外部世界的运动，说明存在眼球震颤或前庭- 眼反射受损。
合并视振荡患者会描述为世界在移动、晃动或颠簸，或者视物模糊。当患者出现视物模糊或聚焦困难时，我们必须考虑到视振荡的可能，并进一步询问病史。
视振荡可分为：①持续性；②阵发性；③与头部运动有关；④位置性。
眩晕类型
眩晕分为单次发作、反复发作性和慢性眩晕。
眩晕的单次发作可能与急性前庭神经元炎或迷路炎、小脑卒中、偏头痛性眩晕、「漏诊」的 BPPV 或双侧前庭功能减退有关。
眩晕的反复发作通常是由 BPPV 引起，其他原因包括偏头痛性眩晕、梅尼埃病、后循环 TIA 和外淋巴管瘘，或更罕见的内耳梅毒、听神经瘤、前庭性癫痫、发作性共济失调 2 型和家族性偏瘫性偏头痛。
慢性眩晕可始于单次或多次眩晕发作，可以有进行性失衡病史，或者两者均没有，在这种情况下，将需要检查其他一般性生理疾病，如直立性低血压、贫血、甲状腺功能减退或功能性疾病也应考虑到。
前庭-眼反射（VOR）
VOR 是人类最快的反射，潜伏期小于 16ms，其作用是在快速头部运动时（例如行走或跑步时）使图像稳定于视网膜中央凹上。其工作原理像一个「摄影机稳定器」，以相同的速度产生与头部运动相反方向的眼球运动。
头脉冲试验可以测试 VOR 的完整性。患者开始面对检查员，整个过程要求患者盯住检查员的鼻子（下左图）。然后，检验员向一侧快速小幅度移动头部。
正常的反应（上右图）是眼球向相反方向移动，但以同样的速度到达头部，因此眼睛一直保持注视着检查员的鼻子。
在前庭神经元炎（下图）中，VOR 一侧缺失（本例为左耳），眼睛随着头部移动，离开检查员的鼻子，需要重新扫视才能使其恢复。这是检测到的异常。
眩晕警示征
急性眩晕的警示症状包括单侧听力丧失、神经系统症状或体征异常、新发头痛和头部脉冲试验评估的 VOR 正常（因为这意味着眩晕不是起源于前庭周围系统）。
在这种情况下，临床医生应该考虑到潜在的更严重的病因，如后循环卒中。
中枢性位置性眼球震颤
躺下或头部位置改变所引起的视振荡提示中枢性位置性眼球震颤。这种类型的眼球震颤具有特征性，区别于「良性」周围性原因，如 BPPV。
第一，只要头部置于特定位置（即没有潜伏期），眼球震颤就会出现，而 BPPV 的眼球震颤则有数秒钟的潜伏期。
第二，无疲劳性，只要头部保持在这个位置，眼球震颤就会持续存在。
第三，眼球震颤无习惯性，这意味着无论什么时候头部置于该位置都会出现。
此外，这与周围性位置性眼球震颤不同，周围性位置性眼球震颤的强度会随着反复的连续位置性动作而减小。
专家结语
本病例举例说明不是一个而是两个常见的临床问题——急性眩晕和反复（或发作性）眩晕。
对于急性眩晕的可能病因，不管年龄大小或有无血管危险因素，医生的头脑必须进入「这名患者患脑卒中了吗？」模式。
本患者急性起病，无脑干/小脑损害的症状和体征（例如，无言语和第五六对脑神经受累，也无「怪异的」眼球震颤）提示前庭周围性眩晕。此外，头脉冲试验阳性（异常）更说明眩晕是由前庭神经功能失衡引起的。
这些综合特征支持前庭神经元炎（或「迷路炎」）诊断。相反，当患者在数周或数月后再次出现眩晕时，前庭神经元炎（或「迷路炎」）诊断不正确——闪电很少会击中两次！
然而，该患者的第二阶段眩晕（右后半规管 BPPV），首先，它是前庭神经元炎常见的并发症，其次，也是常见的。BPPV 是目前为止最常见的反复眩晕的原因。
请记住，手法复位可以在 5 分钟内治愈 BPPV，而不是用药物。
本文节选自《神经病学典型病例荟萃》
主编（英）：克里斯纳·钦塔帕利、纳迪娅·玛格达利诺、尼古拉斯·伍德
主译：赵伟、赵鹏、徐志强、赵莲花
主审：李柱一、王津存
赵鹏 译 梁新明 审
