脑出血急性期,血压该如何降?

2019-12-02 20:18 来源:丁香园 作者:吴川杰
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前段时间写了一篇文章,探讨了 脑梗死急性期血压的管理。里面聊到脑梗死急性期不少患者都会发生血压的增高。

比脑梗死更为严重的脑出血患者,在急性期往往都会出现血压的异常增高,并且增高幅度也会明显高于脑梗死。

今天我们就一起再来聊聊脑出血发生后,面对患者升高的血压,该如何处理?

脑出血急性期为什么要降压?

在很多的观察性研究和相关性研究中,人们发现脑出血后的血压增高与不良预后密切相关。

比方说这项系统评价,通过对多项研究汇总分析,发现脑出血后的收缩压增高使患者的死亡或病情恶化的发生率增加了近 5 倍。

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上次咱们就讨论过,「相关」并非「因果」。

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多数脑梗死的病因是动脉粥样硬化,高血压是脑梗死的危险因素。相较于高血压与脑梗死曲折的关系,高血压与脑出血的关系直接的多。

翻开教科书,上面写的很清楚。脑出血最常见的病因是高血压,其主要发病机制是细小动脉在长期高血压的作用下发生慢性病变破裂所致。

血压高导致血管破裂,导致脑出血,这一因果关系也符合我们的思维逻辑。因此临床中很多时候我们也称多数的脑出血为「高血压性脑出血」。

脑出血发生后,急性期再出血是大家都不愿意看到的结果。既然理论上讲,高血压是多数脑出血的病因,急性期血压增高又与再出血密切相关。

那么把血压降下去是不是就可以预防再出血,从而改善脑出血患者的临床预后?

其实,答案远没有那么简单,还是我常说的那句话,理论上推测的结果和现实反转的案例在医学上多的去了。我们先来看看目前国内外的指南都是怎么说的。

指南怎么讲?

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*排除标准:有肿瘤、血管畸形、动脉瘤等明确病因;GCS<6 分;准备进行早期血肿清除手术;大量脑出血且预期预后差

从以上罗列的指南可以看出,各国指南的推荐虽有细节差别,但是大体一致。

都认为如果血压过高应该降压,关于降压目标值,除了我国指南将收缩压设定在 160,其他指南均相对一致的设定在 140。

这个也可以理解,我国多数指南都是与国外大体一致但是却要通过略有不同体现出特色,虽然证据来源都是一致的。

指南都是来自于循证证据,我们一起来看看关于脑出血急性期降压的标志性研究。

脑出血急性期降压的标志性研究

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注:此图来自于彭斌教授的综述「脑出血急性期血压管理新进展」[5]

从以上研究可以看出,这些研究结果大体结论一致,即将收缩压降至 140 mmHg 是安全的,过低的控制血压(110-139 mmHg)可能是有害的。

大多数研究表明,将收缩压降至 140 mmHg 并不能改善患者的临床预后,仅有少数的研究表明可能使患者获益。请注意这里的获益是「可能」。

脑出血急性期怎么降压

结合上一篇文章>>脑梗死 48 h 内,该降血压吗?

大家有没有发现,虽说高血压和脑出血的关系,要比高血压和脑梗死的关系密切的多。结果却基本一致:降压是安全的,但是基本上也不改善患者的临床预后。

但是,急性脑梗死的血压高,指南一致推荐不要积极的降压;而急性脑出血的血压高,指南一直推荐积极的降压。

我个人的理解是:理论上讲脑出血降压有益,脑梗死降压有害。因为目前认为脑出血周围脑组织不存在缺血半暗带,脑梗死周围脑组织存在缺血半暗带。虽然现实中临床研究真实的发现脑出血和脑梗死的高血压降不降基本都是安全且无效的。

那么还是按照理论上进行吧。梦想还是要有的,万一有效了呢?

回归到今天的主题,脑出血急性期的降压,一句话总结一下就是:如果没有禁忌,应该将收缩压降至 140 mmHg 左右,但是不要过低。

写在最后


最后,我非常认可和赞同苏州大学附属第一医院方琪教授的观点:平稳的管理好血压对于脑出血急性期十分关键。详情可点击>>脑出血急性期,血压越低越好?

其实不仅仅是脑出血,对于大多数疾病,当我们用药物干预时,都不要操之过急的改善某一临床指标,「平稳」二字最为重要。欲速则不达,或许我国传统的中庸之道就是很多疾病治疗的精髓。你们说呢?

作者:首都医科大学宣武医院神经内科   吴川杰

参考文献:
[1] Hemphill JC, 3rd, Greenberg SM, Anderson CS, et al. Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association [J]. Stroke, 2015, 46(7): 2032-2060.

[2] Steiner T, Al-Shahi Salman R, Beer R, et al. European Stroke Organisation (ESO) guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage [J]. Int J Stroke, 2014, 9(7): 840-855.

[3]  中华医学会神经病学分会. 中国脑出血诊治指南 (2014) [J]. 中华神经科杂志, 2015, 6(48):

[4] Ahmed N, Audebert H, Turc G, et al. Consensus statements and recommendations from the ESO-Karolinska Stroke Update Conference, Stockholm 11–13 November 2018 [J]. European Stroke Journal, 0(0): 2396987319863606.

[5]  彭琳. 脑出血急性期血压管理新进展 [J]. 中华神经科杂志, 2018, 4(51):

编辑: 李文杰

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