在「中国医疗保健国际交流促进会神经病学分会第五届学术年会暨 2019 年华夏神经病学论坛」上，中国医学科学院北京协和医院的彭斌教授就联合抗血小板药物在卒中二级预防中的合理应用进行了精彩的分享。
图为彭斌教授正在授课
双抗用于急性缺血性卒中二级预防
2013 年发表的 CHANCE 研究是急性缺血性卒中二级预防双联抗血小板治疗的起点。
之后 2018 年在欧洲卒中会议上公布的 POINT 研究结果，再次证实了双联抗血小板治疗的作用。
随着研究结果公布，多个国家的指南进行了修改。推荐高危、非致残性缺血性脑血管病患者（包括轻型卒中和 TIA）在发病 24 h 后尽快短期使用双联抗血小板治疗。
《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南 2014》
发病在 24 h 内，具有脑卒中高复发风险（ABCD2 评分 ≥ 4 分）的急性非心源性 TIA 或轻型缺血性脑卒中患者（NIHSS 评分 ≤ 3 分），应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗 21 d（Ⅰ级推荐，A 级证据）
临床上双联抗血小板治疗需要关注的 3 点
卒中亚型：针对特定的卒中亚组
药物基因学的影响：新的抗血小板药物
患者的依从性：药物安全性
特定卒中亚型
1. 双抗在大动脉粥样硬化性脑卒中的运用
Dohoung Kim 等，回顾性分析了 5934 名症状性大动脉粥样硬化性闭塞导致的缺血性脑卒中患者，比较氯吡格雷联合阿司匹林与单用阿司匹林的疗效。
结果表明，氯吡格雷联合阿司匹林可显著降低复合终点事件（心肌梗死，全因死亡及卒中复发），但并未减少卒中复发。
2016 年韩国的一项研究显示氯吡格雷联合阿司匹林 30 天治疗动脉粥样硬化缺血性卒中患者并未减少 MRI 上新发病灶及临床卒中复发。
CHANCE 研究亚组分析则提示，大动脉粥样硬化型脑梗死和动脉-动脉栓塞发病机制的卒中可能是双抗的最适宜人群。
2. 联合抗血小板药物在小动脉闭塞型脑卒中的运用
SPS3 研究显示，阿司匹林联合氯吡格雷并未减少卒中复发，却增加了出血的风险。因此，小血管闭塞导致的腔缝性缺血性脑卒中不易采用氯吡格雷联合阿司匹林治疗方法进行二级卒中预防。
临床上在启动联合双抗时，要充分理解适应人群，有必要对患者进行相对全面的评估，不仅评估临床症状、体征，有条件可结合影像学综合评估。
药物基因学的影响
CYP2C19 的 loss-of-function（LOF）等位基因与氯吡格雷抵抗有关，中国人群中携带该基因变异的比例较高。因此，寻找可替代的新的抗血小板药物也备受关注。
CSPS.com 研究表明：对于高风险卒中患者，接受西洛他唑联合阿司匹林或氯吡格雷治疗的患者缺血性卒中复发的风险较低。
安全性方面，双抗组与单独接受阿司匹林或氯吡格雷治疗患者相比，出现严重或危及生命的出血风险相似。但西洛他唑的头痛、头晕和心动过速等不良反应，限制了其使用。
正在进行中的 THALES 研究，则是研究替格瑞洛联合阿司匹林是否优于单用阿司匹林，让我们共同期待该研究的结果。
患者依从性：双抗药物的安全性
双抗药物的安全性也是临床关注的重点，阿司匹林最关键的不良反应就是出血，严重影响患者依从性。
抗血小板治疗在非心源性卒中患者中二级预防大出血风险预测，可使用 S2TOP-BLEED 评分。
除了与年龄相关的项目外，将其他所有项目分值相加得总分，再将总分代入下表所示风险分布图中，即可得到不同年龄段严重出血事件的发生风险。
基于 S2TOP-BLEED 评分预测不同年龄组的 3 年主要出血事件风险（%）
可以看出年龄是出血风险关键的预测因素。
一项荟萃分析，探索了双联抗血小板在 65 岁以上缺血性卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）患者的有效性和安全性。
研究发现：
老年缺血性卒中和 TIA 患者应用双联抗血小板药物相比单用氯吡格雷，在降低卒中复发风险方面疗效相近，但出血风险增加。
老年缺血性卒中和 TIA 患者应用双联抗血小板药物相比单用阿司匹林显著降低卒中复发风险，但出血风险无统计学差异；
老年患者在选择抗血小板药物时，应该平衡双联抗血小板治疗的获益和风险。
本文根据彭斌教授会上发言整理
