「轻型」卒中要溶栓吗?| 2019 华夏神经病学论坛

2019-12-24 00:05 来源:丁香园 作者:
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在「中国医疗保健国际交流促进会神经病学分会第五届学术年会暨 2019 年华夏神经病学论坛」上,哈尔滨医科大学附属第一医院的李国忠教授就「轻型」卒中及溶栓思考进行了精彩的分享。

轻型卒中相关概念

基于症状的轻型卒中(MIS)的定义 

不同研究中对轻型卒中的定义有各自不同的判定,标准尚不统一。在各类标准中,轻型卒中的主要特点包括症状轻微和非致残性。

1. 症状轻微

2016 年《高危非致残性缺血性脑血管事件治疗指南》提出,轻型卒中的定义为 NIHSS 评分 ≤ 3 或 5 分,或改良 Rankin 量表评分 ≤ 3。

但这种定义存在一定的局限性:

  • 对后循环评估不足

  • 右侧半球的 NIHSS 评分会低于左侧半球

  • 几个亚项有较轻神经功能缺损的叠加,表现轻但一条亚项有严重神经功能缺损;

  • NIHSS 评分无法评价认知功能

  • NIHSS 无法反映颅内外血管和脑组织灌注状态

2. 非致残性

以下几项被认为是致残性的神经功能缺损:

  • 完全性偏盲(NIHSS ≥ 2 分)

  • 严重失语(NIHSS ≥ 2 分)

  • 忽视(NIHSS ≥ 1 分)

  • 任何无法持续性抵抗重力的肢体无力(NIHSS ≥ 2 分)

  • 任何功能缺损(NIHSS>5 分)

  • 任何在患者眼中被认为是潜在致残的功能缺损,临床判断是有必要的。

除外以上情况,就是非致残性。

 基于影像的轻型卒中的定义 

波士顿急性卒中影像评分(Basis)分型中定义了重型卒中和轻型卒中的概念。

重型卒中定义:

  • CT 血管造影(CTA)磁共振血管成像(MRA)上有颅内外大血管闭塞

  • 或者无大血管闭塞,但非增强 CT 或 MR 弥散加权成像有显著梗死灶

影像检查未出现上诉情况,则为轻型卒中。

干预策略和临床思考

 明确干预目的 

轻型卒中溶栓和抗血小板的目的是什么?

溶栓主要是为了改善功能和预后,抗板则是为了预防加重和复发。

MIS 7 天、1 月、3 月复发风险分别为 11.5%,15.0%,及 18.5%,早期启动现有的治疗方案可以减少 80% 早期复发性卒中的风险。

目前「轻型」卒中分致残和非致残,但致残性能算轻吗?这一概念仍有一定争议。对于非致残性,干预更重要是为了预防加重和复发。

 抗血小板治疗 

中国 2014 年二级预防指南提出建议:

  • 对于发病在 24 h 内,具有脑卒中高复发风险(ABCD 评分 ≥ 4)的急性非心源性 TIA 或轻型缺血性卒中患者(NIHSS 评分 ≤ 3)应尽早给与阿司匹林和氯吡格雷治疗 21d(Ⅰ级推荐,A 级证据),但应严密观察出血风险。

  • 此后,阿司匹林或氯吡格雷均可作为长期二级预防的一线用药(Ⅰ级推荐,A 级证据)

 静脉溶栓策略 

1. 轻型卒中或神经症状迅速好转的卒中 ≠ 预后良好。

Get With The Guidelines-Stroke 项目中有接近 29100 例患者因轻型卒中或神经症状迅速好转而未接受 rt-PA 治疗。出院时,不能直接回家高达 28.3%,不能独立行走高达 28.5%

SITS-ISTR 登记研究的结果表明,NIHSS ≤ 5 分患者溶栓获益远大于风险。

回顾 MIS 与溶栓相关的研究,主要以登记研究为主,研究结果倾向于支持溶栓。

但这些研究对于 MIS 的标准并不统一,且未对轻型卒中进行分型,病因分析、影像学分析少。

2. 指南怎么说

1)根据中国相关的指南和共识

轻度非致残卒中为溶栓治疗的相对禁忌,相对禁忌并不是说一定不能溶。

  • 对于轻型致残性 AIS 患者,建议发病 3 h 内静脉 rt- PA 治疗 (Ⅰ类推荐,A 级证据) 

  • 对于轻型非致残性 AIS 患者,发病 3 h 内可选择静脉 rt-PA 治疗 (Ⅱb 类控荐,C 级证据)

  • 对于轻型卒中患者静脉 rtPA 溶栓研究较少,获益程度尚不确定,可能主要取决于有无致残性功能缺损(Ⅱb 类推荐,C 级证据)

2)2019 AHA/ASA 急性缺血性卒中早期管理指南

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 临床思考 

预测轻型卒中患者是否会出现长期致残并不容易,临床医生需要精准判断出存在高危风险且预后不良的患者。

  • 颅/内外责任大血管狭窄

  • 急性期磁共振弥散成像显示有相对较大责任梗死灶

  • 磁共振灌注成像显示有相对较大的低灌注责任梗死区

单纯依据 NIHSS 评分或临床特征作为溶栓治疗的排除标准并不合理。

总结

临床医生需要了解轻型卒中的概念及意义,明确干预目的,重在预防症状加重,从而改善病后功能。

干预的安全性可靠、有效性可期待,但需要个体化评估临床预后及预后相关的危险因素。

静脉溶栓与 MIS 抉择——是否致残。

本文根据李国忠教授会上发言整理

编辑: 李文杰

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